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时间：7年前 (2018-02-11)来源：怀孕期阅读量: 377
我很庆幸平时有个健康的身体（我母亲对此居功自傲，说这归功于在我小时候她锻炼了我对细菌的免疫力）。我不怎么感冒，也从未感染流感。几年前，杰西感染了肺炎，而我甚至都没有感冒。然而，我的确也有暗疾：尿路感染。如果你曾经感染了这种疾病，你会知道这是个多么严重的问题。那种感觉就像当你得了肠胃感冒时，别人又踢了你的胯部一样。
我曾听说这些疾病在怀孕期间很常见，这吓坏我了，但是最终在长达六个月的时间里我成功避免了任何一种疾病。之后，在圣诞节和家人团聚的时候，我在凌晨三点醒来时感觉到了似曾相识的不适，并知道如果不及时处理将会变得更糟糕。
碰巧，我随身携带了治疗这种疾病的两种药：环丙沙星（Ciprofloxacin）和呋喃妥因(Macrobid)。但是这些是我怀孕前的处方药，能否在怀孕期间服用它们呢？哪一个会更合适呢？我焦虑地抱着笔记本电脑蜷在沙发的角落里，迅速找到一个网站，了解到食品药品监督管理局（FDA）对食品药品的分类。似乎呋喃妥因是更好的选择，但是网站上也说，这两种药物都没有在人体上进行过严格试验。最终我放弃了选择并联系到我的医生，她（睡眼惺忪地）告诉我服用呋喃妥因就行。
第二天早晨，当我感觉好了点并更加细致地研究了呋喃妥因后，我意识到为什么我的产科医生会推荐呋喃妥因而不是环丙沙星给我。呋喃妥因在食品药品监督管理局中属于“B级”药物，意味着即使没有严格控制的人体研究，动物体研究已经能够证明其对婴儿没有危害。相比而言，环丙沙星是“C级”药物。这就意味着这种药物没有用人类做过试验或者是以下两种情况中的一种，一是在动物试验中已经测试出了其对胎儿的伤害，二是这种药物还没有进行动物体试验。
当我的研究更加深入一点时，似乎在美国基本上每一种药物都是“C级”（大约占有70%），这意味着食品药品监督管理局对大多数药物的态度是模棱两可的。更甚的是，食品药品监督管理局所推荐最好不要服用的药物常常也不是你认为的那样。直觉告诉我，药物药效越强，对胎儿所造成的伤害将会越大。然而食品药品监督管理局对布洛芬止痛药（Advil）的反对更强烈，相比而言对维柯丁(Vicodin)的反对就轻了很多。
当然，理想情况是你在怀孕期间不服用任何药物，但是对于我们大多数人来说是不现实的。例如，如果你患上了肾脏感染一类的疾病，任其发展而不治疗将会造成巨大的危害。即使在很多情况下，药物似乎是可用可不用的，像背部疼痛，慢性偏头痛，甚或抗抑郁药——但是如果不服用会引发更多的问题。在决定是否吃药之前，对可能存在的风险了解更多一点是十分必要的。
在思考这件事时，我发现从一些基本的生物学知识入手会事半功倍。正如当我考虑禁食清单时所做的那样，至少对我而言，搭建一个关于药物的总体思考框架会比单独考虑每一种药物本身有用很多。离开生物学的支持，我怎么能开始思考为什么一种药物比另一种副作用更大呢？
你的孩子在子宫里发育，通过胎盘与你相互联系。胎盘是一个相当不同寻常的器官，科学家们正试图全面了解它。其简洁功能之一就是它同时包含了母亲和婴儿的血液，并成功地将两种血液区分开来，同时将养分从母亲体内传输到婴儿体内，并将婴儿产生的“废物”传输回母亲体内（处理掉）。
不久以前，医生认为胎盘是个难以逾越的屏障。母亲可以摄取各种药物或者其他物质，因为任何物质都不能影响婴儿。在这种理论之下，人们着实想了解胎儿是如何摄取营养的！
如今我们明白这是十分错误的理论。母亲摄取的很多药物，包括处方药和非处方药或非法的药物，都会让胎儿暴露在其影响之下。大多数药物通过一种名为“被动扩散”的过程传递，即它是一种渗透过程。若是药物不能通过胎盘，因而也不能够进入胎儿体内，我们就能确信地排除药物影响这种问题。有两类药物不能通过胎盘渗透，或因剂量过小也不能进行渗透：一种是药物的体积过于“大”了，另一种是会被胎盘储存或是处理掉。
大分子药物不能够通过胎盘运输给胎儿。其中一例就是肝素（heparin），一种血液稀释剂。肝素药物分子既大又重，以至于它不能直接“顺畅”地通过胎盘。你可以把胎盘想象成一个筛子，而肝素则是一种稍微大一些的沙子。当药物附着于其他物质时，由于体积过大而不能顺畅通过胎盘的情况也会发生。例如格列本脲（glyburide），一种通常用于治疗二型糖尿病的药物，有时，格列苯脲被摄入身体之后，在达到胎盘之前会与蛋白质分子连接，使得它们过大而不能通过胎盘。显然，这些药物非常引人注意（至少对孕妇而言是这样）：如果不能通过胎盘传输，就不会对胎儿有直接的影响。
另外一种药物不能通过胎盘的原因或许是部分药物被储存在胎盘之中了。由于一些没有弄清的原因，对一小部分药物而言，胎盘扮演着“仓库”的角色，它只是储存药物而不进行传输。这十分有趣，但对本书的大多数读者而言这没什么干系。其中拥有这种特性的药物中最常见的是丁丙诺啡（Buprenorphine），它被用于治疗戒除海洛因。如果你碰巧沾染并沉溺于海洛因，相比美沙酮（Methadone），丁丙诺啡或许是更好的选择。如果你不会沾染海洛因，这就与你无关。
当然，以上例子都是特殊情况。在大多数情况下，如止痛片、抗生素、抗抑郁药，胎儿至少会吸收你所摄入的一部分。这可能引发一些问题，但并不是绝对会造成危害，因为危害取决于药物本身。这就是食品药品监督管理局药品分级管理系统存在的原因了！
美国食品药品监督管理局将妊娠期女性用药分为5个等级：A、B、C、D、X。A级药物是最安全的，X级是最危险的。
A、B、C级的药物都没有强有力的证据来证明其会对人体和胎儿产生危害，差别在于药品在人体试验和动物试验中的结果不同。孕妇禁止服用D级和X级的药物，因为已经有研究显示这些药物会对胎儿造成伤害。但是，虽然有证据证明D级药物对于胎儿的危害，但在某些情况下还是可以适量服用的，这取决于该药能给母亲带来多少益处。而无论在什么情况下，X级的药物都是妊娠期女性绝对禁止服用的。
关于药物的信息并不多，至少没能满足我对于药物知识的需求。美国食品药品监督管理局对于一些药物的药效持模棱两可的态度，因为很难在孕妇身上做关于这些药物的人体试验（虽然不能得到关于药效的结论，但不用孕妇作为试验体是正确的）。从动物体试验中得到的结果虽然有用，却不能作为权威证据。大多数数据都来自非试验的证据：一些孕妇必须服用或者误服了这些药物，研究人员借此观察这些药物在她们和胎儿身上产生的副作用。
所以，需要警示的是，以上做法有太多的不确定性，我们还是来看一下药品的分类吧。
但想要找到一个A级药物却几乎不可能。美国食品药品监督管理局显然对于“严格控制变量的研究”有着相当高（不切实际）的标准。许多我吃的产前维生素甚至都不是A级药物！我唯一能找到的A级药物的例子是叶酸不是所有的A级药物都会带来额外功效，你如果恰好遇到了这样的药物，那大可放心服用。
大量的随机试验已经证明了摄入叶酸是安全的，不仅如此，叶酸还能防止胎儿先天畸形。2010年发布的一篇综述性文献从随机试验中总结出了叶酸的功效：对于摄入叶酸的孕妇而言，其宝宝患神经管畸形(比如脊柱裂)的概率会减少70%。叶酸不单单能防止胎儿畸形：挪威的一项大型研究表明，在怀孕之前和怀孕早期摄入叶酸的女性，她们所生的孩子患自闭症的可能性更低。换句话说，摄入叶酸不仅安全，而且有益。
B级药物比A级药物更常见，即使没有大量的随机试验支持，只要有某种成功的人体试验或者动物体试验被证明无风险，该药物就可以被划分为B级药物。B级药物为人类所普遍使用，比如大多数产前维生素都是B级药物：成千上万的女性长时间服用这些药物也没有出现副作用。然而因为没有随机试验的支持（因为让被试停用产前维生素是有悖道德的），所以从严格意义上说，这些药物不能被归入A级。
除了产前维生素外，最常见的B级药物就是泰诺（Tylenol）［或者更精确地说，有效成分是对乙酰氨基酚（Acetaminophen）］。这是常见的用于缓解孕痛的药物，似乎大部分孕妇都曾经服用过一定量的泰诺。
虽然没有针对孕妇服用泰诺情况的随机试验，但有大量证据显示泰诺是安全的，所以它被归入了B级药物。4首先，在动物试验中（大鼠和小鼠）没有显示出任何影响，即使老鼠服用的剂量相当于人类的最大剂量也没有影响；其次，在很多可供观察的人体服用案例中也没有显示出任何风险。
关于泰诺安全性最大的一项研究是：研究者在丹麦对十万名以上女性进行的调查研究。该研究中有一半女性都曾经摄入过对乙酰氨基酚，有30%的女性在妊娠早期服用（在这一阶段医生最担心服药会造成胎儿畸形）。研究结果显示服该药的女性产下畸形宝宝的概率并没有比那些没有服用过止痛药的女性高。这项研究也没有发现对乙酰氨基酚会对流产、死胎或者低出生体重产生影响。5有一系列小型研究也同样证明了这个结论。泰诺带来危害只存在于那些故意过量服用泰诺的女性身上（而实际上因为这些女性会同样过量摄入其他药物，所以结果难以分辨）。
有了这些证据的支持，泰诺能获得美国食品药品监督管理局的青睐就不足为奇了，也许得不到青睐才更奇怪。实际上，在其他大多数国家，对乙酰氨基酚的安全性相当于A级药物了。因为美国的药品分类更为严格，所以很多药物甚至都还不能归为B级，这样我们接触最多的药物都属于C级。
换而言之，即使没有大量研究数据支持，如果药物没有实质性的风险，也可以被归入C级。其中包括在动物体试验中显示出危害和还没有进行过动物体试验的药物；也包括只进行过一些小型的人体试验和还没有进行过人体试验的药物。
一种药物可能在小型的人体试验或者非随机的动物体试验中都被证明是安全的；另一种药物可能没有进行过人体试验，但是在动物体试验中显示对胎儿有害，然而这两种药物都会被归到C级！当我尿路感染复发的时候，我不能确定盐酸环丙沙星制剂(Cipro)是否被归为C级。在我看来，已经有证据显示出某种药物的危害和根本没有证据表明其危害这两种情况有很大的区别！
专业人士可能早就注意到C级药物这个分类毫无意义，所以已经开始推动美国食品药品监督管理局改变这一分类。但是直到现在，还是没有进展。如果现在一位医生给你开了C级药物，你需要让她给出药品安全性的证据或者自己再去查查药品的安全性。
怀孕期间医生经常开具的C级处方药是氢可酮（Hydrocodone）,它是维柯丁和耐克儿（Norco）片剂的主要成分。只有当泰诺已经无法止痛时，医生才会开具含有氢可酮的药物。
现在关于怀孕期间服用氢可酮副作用的结论还很有限，在医学文摘搜索关键词“氢可酮+怀孕”只能得到8个结果，而搜索“对乙酰氨基酚+怀孕”可以得到400多个结果。并且现在可以查到的研究都是小型的、比较老的。在这为数不多的研究中，有一项研究是1996年进行的，只有118名女性被试参与，其结果显示服用氢可酮不会增加胎儿畸形的风险。6到目前为止，这项研究可以算是所有关于氢可酮对孕妇影响的研究中最好的了。
2011年初一项新研究收集了更大范围的数据（包括17500名先天畸形的儿童和6700名控制组的正常儿童）。这项研究的作者发现在妊娠早期服用阿片类物质的女性产下的宝宝患心脏疾病和脊柱裂的风险会增加。但是这项调查的数据还没有庞大到能将含氢可酮药物的影响和其他药物（如可待因
可待因（codeine），自鸦片中提取的碱质，用于镇痛、镇咳、催眠等。——译者注）的影响分离开来。并且，因为胎儿先天畸形的案例并不常见，所以这些研究结果的统计效力甚微，都还有待考证。
尽管如此，这项研究还是提供了氢可酮可能带来危害的证据，也许这会在以后推动美国食品药品监督管理局做出对氢可酮分级的改变（我的猜想是在大量证明氢可酮无害或有害的证据出现之前，氢可酮还是会被归为C级）。这也就印证了C级药物面临的窘境：虽然不断地有更多证据出现证明这类药物会有较高或较低的危害，但是它们仍然被归为这一级别。由于你现在是已经怀孕了而不是将要怀孕，你就必须根据现有的有限证据，尽可能对你是否服用这些药物做出最好的决定。
但是就算在相同的证据面前，每个人所做出的决定也不尽相同。比如我那个被失眠困扰的朋友希瑟询问我是否能服用安必恩（C级药物），我将我在上一章做出的分析发给她：很多研究显示服用安必恩是安全的，除了一项研究发现长期服用安必恩可能导致胎儿低出生体重。我接着总结道：“在我看来偶尔服用安必恩是没问题的。”但是希瑟却不同意我的观点，她现在已经担心儿子体型偏小了，有这么一项研究会让她无法安心服用安必恩。
显然，这就是证据的价值与通用规则之间的博弈。通用规则让每个人在面对同样的证据时做出相同的决定；而证据的价值在于将证据摆在每个人面前，他们会根据自身情况做出不同的选择。
不到万不得已，你绝对不会想要服用D级药物。很多研究都显示D级药物会对胎儿造成一定的伤害，通常这些伤害都不大。如果对胎儿的伤害过大，那么这种药物就会被归到X级。对于D级药物，你和你的医生都需要仔细权衡服用它所带来的益处和胎儿将面临的潜在风险。
举个例子：四环素（Tetracyline），一种抗生素(除了本身起到抗生素的作用外，它还经常被用于治疗粉刺痤疮)。1964年，在这种药品刚出现不久，美国《医学协会杂志》（Journal of the American Medical Association）发布的一篇研究文章阐述了四环素对于牙变色和一些骨骼问题的影响。8这项研究比较老，规模也小：仅仅有9个儿童作为被试。其中7名存在牙齿变色问题的儿童也的确摄入了四环素。并且，基于此，我们可以认为四环素对于成人的牙齿变色也有影响。
这项只有9名被试的研究很大程度上影响了四环素被归为D级药物这一事实。因为一旦某种药物被归入D级（或者X级），那么它将不会被作为处方药开给孕妇服用，所以这方面的数据就更难收集。而四环素被划分到D级而不是X级是因为在某种情况下（例如，只有四环素这一种抗生素可用），你宁愿冒着牙齿变黄的危险也要服用四环素。
X级药物是孕妇应该绝对禁止服用的。你不能服用这类药物，它们会对胎儿造成严重的负面影响，这是它所带来的疗效所不能比拟的。
最常举的X级药物的例子是青春痘特效药（维甲酸，Accutane）,一种用于治疗严重痤疮的药物。自从该药诞生的那天起，人们就或多或少的知道不能在孕期服用它。我想我是第一波服用青春痘特效药的“潮人”，那时候这种药片采用独立的密封包装，在每袋包装的背后都画着一张孕妇的图，图上有个大大的“X”。虽然当时我只有12岁，但只有12岁的我不懂这幅图的内涵，还在服用该药之前去做了孕检。
当然，还是有一些孕妇误服了维甲酸。一份文献综述总结了154例误服维甲酸孕妇的结果：几乎有100位孕妇接受了人工流产（一方面是因为没有做好怀孕的准备，另一方面是因为无意中服用了维甲酸），在剩下的59名孕妇中，有20%的孕妇流产，35%的孕妇生出的胎儿有严重畸形。这两种情况都比正常人所面临的风险高出很多，而胎儿畸形风险远远大于牙齿变色的风险。
另外，青春痘特效药仅仅用于治疗痤疮。我们难以或无法想象皮肤状况会比腹中宝宝的健康更为重要！所以毫无疑问，维甲酸被归入X级。
你同样需要注意：某种药品可能仅仅因为其对于孕妇没有意义而被划归为X类药物。比如口服避孕药也是X级药物，但却不是因为它会损害宝宝的健康。这关系到意外发生后所做出的反应。当孕妇误服了维甲酸后，大多数女性会选择人工流产，因为她们深知有非常高的风险会生出畸形胎儿，对于避孕药同样如此。尽管怀孕后你要避免接触避孕药（孕妇吃这个有什么意义呢？），但是避孕药并不一定会导致畸形儿的出生。
这样就很清楚了，A级或B级药物都可以放心服用；除非真的非常需要，否则应该避免服用D级和X级药物；但是对于C级药物来说，每种药物都需要具体问题具体分析，我们别无选择。每当我们选择服用C级药物的时候，就需要获得关于该药品的实质性证据，这是非常耗时耗力的，而且也不大可能实现。我也不能用本书剩余部分来挨个分析C级药物（这读起来会非常枯燥无味！）。
但如果你有药品分级的意识，那么至少在医生给你开处方药的时候，你会更清楚他在说什么。这种意识会引导你正确评估每种药物的风险，或者至少能给你一个正确的方向。并且，在本书最后的附录里我也列举了很多常见药物的索引，这样当你某天晚上醒来感觉背部疼痛、偏头痛或者有过敏反应时，就不用像我一样花费大量时间上网查找资料了！
最后一点，有时你实际上想把药效传递给胎儿，比如用抗逆转录病毒药物治疗艾滋病。科学家们正在研究一种方法让分子携带药物通过胎盘。从长远来看，这可以使胎儿出生前就在母体中接受治疗！这虽然离现实还有一定距离，但至少可以让我们对未来有所希冀！
本文摘自中信出版社即将出版的《好孕大数据：一位经济学家的理性怀孕指南》
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