被二胎政策刷屏:必学妊娠期中、西用药

药动学特点

妊娠妇女由于新生命的孕育，其心血管、消化、内分泌等系统都将出现各种各样的生理变化，导致此时药物的吸收、分布代谢及排泄都可能出现与正常人有所不同。

吸收

✔胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，使口服药物吸收减慢，达峰时间滞后，生物利用度下降

✔早孕呕吐也影响药物吸收

✔妊娠晚期血流动力学发生改变，可能影响皮下或肌内注射药物的吸收

分布

✔血浆容积增加约50%，体重增长，体液总量和细胞外液都有增加，药物分布容积明显增加。药物还会经胎盘向胎儿分布。妊娠期药物剂量应高于非妊娠期

✔血容量增加使血浆白蛋白浓度降低;某些药物的蛋白结合能力下降，造成游离浓度增高。如苯妥英、地塞米松、地西泮在妊娠26至29周时游离药物达高峰

代谢

激素分泌改变，药物代谢也受影响，这种影响比较复杂，且不同的药物可能产生不同的结果，如蛋白结合能力的下降使药物游离浓度增加，则药物被转运到肝脏代谢的量增多。许多研究证实妊娠期间需要适当增加苯妥英、苯巴比妥的给药剂量。

排泄

肾血流、肾小球滤过率和肌酐清除率均有增加，使药物经肾脏的消除加快，如氨苄西林、红霉素、庆大霉素等抗菌药物的血药浓度在妊娠期有所降低。为了达到抗菌浓度，需要适当增加给药剂量

药物通过胎盘的影响因素

胎盘是由胚胎的绒毛组织与母体子宫内膜形成的母子间交换物质的过渡性器官，在妊娠12周前后完全形成。胎盘附着在子宫壁上，建立起母体和胎儿两套血液循环，
两者互不相通，藉由胎盘屏障进行母体与胎儿间的物质交换。胎盘中含有大量的能影响药物代谢的酶，妊娠8周的胎盘便能参与药物的代谢。
(1)大多数药物通过被动扩散透过胎盘
(2) 药物转运的部位在胎盘的血管合体膜
(3)脂溶性高、分子最小、离子化程度高的药物容易透过
(4) 胎儿的体液较母体略微偏酸，胎儿血液中的药物浓度可能比母体高

药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响

1、妊娠早期

✔受精后半个月以内：几乎见不到药物的致畸作用。

✔受精后3周至3个月：胚胎器官和脏器的分化时期，胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。此期受药物影响可产生形态或功能的异常而造成畸形。

✔妊娠3至5周：中枢神经系统、心脏、肠、骨格及肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间可影响上述品管或系统，如沙立度胶可引起胎儿肢体、耳、内脏畸形，雌孕
激素、雄激素可引起胎儿性发育异常，叶酸拮抗剂可导致颅面部畸形、腭裂等;烷化剂如氮芥类药物可引起泌尿生殖系统异常，指趾畸形。

2、胎儿形成期

✔妊娠5个月后：用四环素可使婴儿牙齿黄染，牙袖质发育不全，骨生长障碍;妊娠期妇女服用镇静、安定、麻醉、止痛、抗组胺药或其他抑制中枢神经的药物，可抑制
胎儿神经的活动，甚至影响大脑发育;妊娠后期使用抗凝药华法林、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎;

✔临产期：使用某些药物如抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药如氨基比林、大剂量维生素K等，对红细胞缺乏葡糖-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血:

✔分娩前：应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。

药物对妊娠的危险性分级

FDA根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物分为A、B、C、D、X 5个级别，并要求制药企业应在药品说明书上标明等级。
A～X级致畸系数递增。有些药物有两个不同的危险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。

最安全

在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) ,可能对胎儿的伤害极小。如各种水溶性维生素、正常剂量的脂溶性维生素A 、D ，拘橡酸钾、氯化钾等。

相对安全

在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其不良反应(并在中、晚期妊娠
亦无危险的证据)。如青霉素、阿莫西林、阿昔洛韦、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、苄星青霉素、多粘菌素B、头孢呋辛、头孢克洛、头抱拉定、头抱哌
酮钠/舒巴坦钠、头孢曲松钠、红霉素、克林霉素、美洛西林、美罗培南等;阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素，对乙酰氨基酚、法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑。

权衡利大于弊后给予

动物实验证明对胎儿有一定的致畸作用，但缺乏人类实验证据。
如：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、万古霉素、去甲万古霉素、
氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌药物；
更昔洛韦、奥司他韦等抗病毒药；
格列吡嗪、罗格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖药；
奥美拉唑、多潘立酮等消化系统用药；
氨氯地平、比索洛尔、美托洛尔等降压药均属于此类。

仅对孕妇有利

对人类胎儿的危险有肯定的证据，仅在对孕妇肯定有利时，方予应用（如生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效）。
如：伏立康唑、妥布霉素、链霉素、甲巯咪唑、缬沙坦氨氯地平片、卡马西平属于D级，
降压药卡托普利、依那普利；比索洛尔、美托洛尔在妊娠中晚期使用时亦属此类。

禁用

药物对孕妇的应用危险明显大于其益处。禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。如：降脂药辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；
抗病毒药利巴韦林；
激素类药物米非司酮、炔诺酮、己烯雌酚、非那雄胺、戈舍瑞林；
以及沙利度胺、华法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等均属此类。

妊娠期用药原则、孕期保健与咨询

妊娠期用药原则

有明确的用药指征和适应征，既不能滥用，也不能有病不用。
可用可不用的药物应尽量不用或少用。妊娠头3个月尽量不用药物
确定孕周，合理用药——及时停药
能单用，不联用；能用老药，不用新药；
当两种以上的药物有相同或相似的疗效时，选用对胎儿危害较小的药物。
已肯定的致畸药物禁止使用。
禁止在孕期用试验性用药，包括妊娠试验用药。

孕期保健与咨询

药品说明书能够最直接、最方便的提供药品的重要信息，在指导用药时有重要的作用。药师在提供药学服务可参考FDA 娃振期风险分类标准。
妊娠妇女不能自行使用药品或随意停止正在服用的药品；药师不能替代孕妇做选择，应建议妊娠妇女在医生的帮助下做正确选择；若发现妊娠妇女已服用有害药物，应建议其马上停药，然后根据所用药物的剂量、用药时妊娠胎龄等因素综合考虑，提出处理建议。
必须要用药时，应向妊娠妇女详细说明用药的目的、必要性、注意事项和对胎儿的影响等，以确保母体及胎儿的治疗效果及安全。

妊娠期间禁用或慎用的中成药

中药的妊娠禁忌是中医长期临床实践的经验总结。经近代药理研究有些已得到证实：

一是有的中药能增强子宫收缩而引起流产；

二是有的中药能刺激子宫内膜产生炎性反应而致流产；

三是有的中药能致胎儿畸形或流产；

四是有的中药能终止妊娠。

往往是中药饮片的配方能引起医药人员的高度重视，而中成药的配用被忽视，由此引发的事故和纠纷屡见不鲜。根据2010年版《中国药典》第一部的记载，结合实践经验总结和现代科学证明，凡是处方中配有妊娠禁用或慎用的中药饮片而生产的中成药妊妇都应禁用和慎用，否则会产生不良恶果。现归类如下：

妊娠禁用和慎用的中药饮片

妊娠禁用的中药饮片

丁公藤、三棱、土鳖虫、天仙藤、马钱子、天山雪莲、天仙子、巴豆、巴豆霜、水蛭、甘遂、芫花、阿魏、京大戟、红大戟、洋金花、闹羊花、牵牛子、千金子、千金子霜、莪术、猪牙皂、大皂角、商陆、斑蝥、雄黄、轻粉、黑种草子、蜈蚣、麝香、川乌、草乌、草乌叶、朱砂、两头尖、天南星、罂粟壳、干漆、马兜铃、全蝎。
妊娠慎用的中药饮片

三七、大黄、王不留行、木鳖子、牛膝、片姜黄、白附子、西红花、红花、肉桂、华山参、冰片、苏木、郁李仁、虎杖、卷柏、枳壳、枳实、禹州漏芦、漏芦、禹余粮、急性子、穿山甲、桃仁、凌霄花、通草、常山、硫黄、番泻叶、皂矾、蒲黄、赫石、瞿麦、蟾酥、牛黄、人工牛黄、体外培育牛黄、制川乌、制草乌、天花粉、乳香、没药、附子、芦荟、益母草、玄明粉、芒硝、桂枝、苦楝皮、金铁锁、意苡仁、牡丹皮、制天南星、黄蜀葵花。

妊娠禁用和慎用的常用中成药

妊娠禁用的中成药

小金丸、牛黄解毒丸、六味安消散、心痛口服液、华佗再造丸、血栓心脉宁胶囊、纯阳正气丸、狗皮膏、活血止痛散、桂枝茯苓胶囊、益母草膏、通天口服液、通心络胶囊、麝香保心丸。
妊娠慎用的中成药

万应胶囊、川芎茶调丸（散）、气滞胃痛颗粒、安宫牛黄丸、乳癖消片、复方丹参滴丸、独一味胶囊、桂枝茯苓丸、夏天无丸、黄连上清丸、麝香痔疮栓。

妊娠女士用中成药注意四点

医师处方、药师配售中成药前应认真查看中成药的处方组成，凡是处方中含有妊娠禁用或慎用的中药饮片而生产的中成药妊妇都应禁用和慎用。若未标全处方组成者，应细读清楚其应用注意事项。
医师处方、药师配药时对育龄女士应问清楚是否怀孕或准备怀孕。
对非处方药，女同志自己在选购或服用中成药前须查看其处方组成和应用说明。千万不可盲目服用。
药房和药店的药师是把好用药安全有效的最后一道关口，一定要讲职业道德，决不能唯利是图，认钱不认症。对特殊群体用药更要小心谨慎，这样才能确保用药安全有效。