尝试二胎剖后顺VBAC,什么情况可以,什么情况不行?VBAC必备常识都在本篇

本文源自第六届围产医学新进展高峰论坛

原文有删节

摘要：VBAC在世界范围已经推广了很多年，在我国也不罕见，但是一直没有大规模的开展。现在国家二胎政策开放，尤其前些年剖宫产率非常高，高达40%-50%，所以就面临对VBAC的。一定要让患者明白VBAC的主要风险是子宫破裂。子宫破裂可以进行手术修补，但是对于胎儿来说可能是致命的，患者能够承受0.5%-1%的子宫破裂风险，因此产前要严格进行评估，并且告知其成功率。比如对于年龄比较年轻，胎儿体重比较适中，本次没有禁忌的患者可以尝试实施剖宫产后顺娩。

作者 | 北京大学第一医院时春艳

随着剖宫产率的逐年上升，以剖宫产史为指征的剖宫产占到了前三位的原因。美国等国家已上升为第一位原因。中国的剖宫产率居世界前列，因此再次剖宫产的问题更不容忽视。

什么是VBAC？

VBAC的全称是Vaginal Birth After Cesarean，即剖宫产后阴道分娩。以前经历过剖腹产的女性，再次怀孕分娩时，可以选择再次剖宫生产，或尝试阴道生产。

通俗地说，凡是“子宫动过刀”的女性，无论第几次顺产，都属于广义VBAC的范畴。所谓“子宫动过刀”，指的是在没有生产之前进行过子宫体的手术，尤其是一些使用电凝刀的微创手术。电凝刀由于强大的热效应，虽然凝血速度快，但会给周边组织细胞带来比较大的伤害，这对于子宫来说，无异于破坏了原本严密完整的结构。因为子宫颈（即子宫下部）弹性远远由于子宫体（子宫上部），因此，子宫体上的手术瘢痕往往比子宫颈的剖宫产刀口更容易发生破裂，因此，凡是瘢痕子宫的女性进行阴道顺产，都属于广义的VBAC。

VBAC有如下益处：

减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等
减少新生儿湿肺；降低医疗费用
减少远期并发症

但VBAC会增加母儿不良围产结局性的危险性，如：

子宫破裂发生率及因此导致的子宫切除率增加
围产儿死亡率和病率增加

因此，如何平衡VBAC的利与弊是临床医生和患者需要了解和掌握的。如何决策是要有研究依据和知情同意的。

谁适合VBAC，谁不适合？

实施阴道试产的首要条件，是前次剖宫产的指征娠在此次妊娠中不存在以及此次也无新的剖宫产指征。美国妇产科学会( ACOG)、加拿大及英国皇家妇产科学会推荐的试产条件为：

最多有两次剖宫产史
子宫没有其他瘢痕
无子宫破裂病史
骨盆正常
医疗单位具有行紧急剖宫产术的条件

研究发现，子宫破裂的发生率与前次剖宫产的术式有密切关系，如古典式剖宫产和T型切口的子宫破裂发生率为4%-9%，是VBAC的禁忌症。

除此以外，医疗单位不具备行急诊剖宫产术的条件和上次子宫切口愈合不良者，也不能行VBAC。子宫破裂史及阴道娩禁忌症者都不宜行VBAC。

子宫瘢痕状况不明、双胎妊娠、延期妊娠、可疑巨大胎儿，子宫下段纵切口都不是禁忌，孕晚期蹲位者可以行外倒转术后进行VBAC。

如何提高VBAC的成功率？

在合理选择适应证的前提下，VBAC的成功率为50-80%（(Macones, Landon) (2010,ACOG,Obstet Gynecol 116:450-463)，有阴道分娩史者成功率显著高于无阴道分娩史者。利于VBAC成功的因素为：

有阴道分娩史（简单讲就是头胎顺转剖的都是，编者注）
自然临产
年龄<35岁
非巨大胎儿
非肥胖孕妇
前次剖宫产不是由于难产所致

不利于成功的因素：

剖宫产是由于难产所致
本次妊娠有合并症或并发症
胎儿体重大于第90百分位数
引产
高龄
妊娠间隔时间短

Grobman等叫对VBAC能否成功进行了预测研究，发现上述成功因素，可以预测阴道分娩的成功率。如年龄25岁，孕前体重指数≤25 kg/m2，有过阴道分娩史，也有过成功的VBAC孕妇，本次妊娠VBAC成功率高达92.4%，如果年龄>35岁，没有阴道分娩史，体重指数≥30 kg/m2等，则其成功率仅为49%。因此，在首次产前检查时可以根据以上因素对患者进行预测。

VBAC的主要风险：子宫破裂

VBAC的主要风险是子宫破裂。子宫破裂可以进行手术修补，但是对于胎儿来说可能是致命的，患者爻能够承受0.5%-1%的子宫破裂风险，因此产前要严格进行评估。比如对于年龄比较年轻，胎儿体重比较适中，本次没有禁忌的患者可以尝试实施剖宫产后顺娩。

流行病学提示，子宫破裂与有剖宫产史的阴道分娩存在相关性，90%以上的子宫破裂发生于有VBAC的孕妇中。

子宫破裂难以预测，但有如下高危因素：孕妇年龄>30岁、胎儿出生体重>4 000 g、引产、前次剖宫产指征是难产、产程中使用宫缩剂加速产程。有阴道分娩史者选择VBAC的子宫破裂发生率与再次剖宫产者比较无差异。

研究显示，有阴道分娩史引产成功率显著高于无阴道分娩史孕妇，65%和51%；无阴道分娩史的孕妇引产中子宫破裂发生率为1.5%，有阴道分娩史孕妇的子宫破裂为0.8%。

VBAC和二次剖宫产比，哪个好？

二者各有利弊，在已发表的文献中，选择性剖宫产( ERCD)与VBAC比较显示，选择性剖宫产产后严重出血、子宫破裂和新生儿严重不良结局均显著低于VBAC组( Crowther 2012a)，但是孕产妇死亡ERCD组确高于VBAC组(Guise 2010)，原因是多方面的，需要更多的RCT研究。

总之，二胎试产的绝对危险性很小，自然临产者的子宫破裂率为0.5%，引产者的子宫破裂率可增加2-3倍，围产儿病死率<0.2%。而有阴道分娩史的VBAC患者中，子宫破裂发生率明显下降。因此建议，选择合适的病例，充分与患者沟通，帮助患者树立阴道分娩的信心。一定要让患者明白VBAC的主要风险是子宫破裂。子宫破裂可以进行手术修补，但是对于胎儿来说可能是致命的，患者能够承受0.5%-1%的子宫破裂风险，因此产前要严格进行评估，并且告知其成功率。比如对于年龄比较年轻，胎儿体重比较适中，本次没有禁忌的患者可以尝试实施剖宫产后顺娩。

尝试二胎剖后顺VBAC,什么情况可以,什么情况不行?VBAC必备常识都在本篇-怀孕期

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