妊娠滋养细胞疾病与“二胎”妊娠

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【作者机构】西安交通大学第一附属医院妇产科

我国瘢痕子宫人群较大，因此，我们同样应该重视“二胎”妊娠带来的稽留流产、瘢痕妊娠和葡萄胎的发病率升高以及可能继发妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)等妇科问题。

另一方面，GTN患者大多为年轻女性，这类人群治疗后的“二胎”问题也是目前关注的一个热点。

1. 概述

妊娠滋养细胞疾病 GTD是一组与妊娠相关的罕见疾病，分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(简称“绒癌”)、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤[1]。
近年来的研究显示，这些疾病是相互关联的，葡萄胎虽然不是恶性的，但是可以演变为持续性GTN(persistent GTN, pGTN)，葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌之间很可能是同一个疾病的不同发展阶段，即由良性葡萄胎恶变成侵蚀性葡萄胎，再进一步发展成绒癌。

2 年龄与妊娠滋养细胞疾病

随着我国“二胎”政策的实施，产妇年龄增加，高龄产妇数量短期内显著增多，了解妊娠年龄与葡萄胎发生的潜在风险及与葡萄胎恶变之间的关系非常必要。根据世界卫生组织定义，<20岁为青少年，40岁及以上为高龄产妇；极端年龄组定义为<16岁或>45岁的人群。GTD发病因素中，年龄被认为是一个重要的高危因素。

3 化疗对妊娠滋养细胞肿瘤患者卵巢功能的影响

调查研究显示，88%的GTN患者发病年龄为20～40岁[9]，而GTN患者化疗后，总的5年生存率可达92.7%[10]，随着“二胎”政策的实施，越来越多的GTN患者治愈后有生育要求。因此，化疗对卵巢功能的影响越来越受到重视。

一般认为，细胞毒性药物可引起DNA损伤，DNA 修复失败，最终引起细胞凋亡[12]。研究报道，环磷酰胺通过诱导Bax蛋白生成、H2AX过度表达等途径导致卵巢始基卵泡凋亡。顺铂通过形成DNA 链间及链内的加合物引起DNA 损伤，最终导致细胞凋亡。依托泊苷主要通过阻止DNA 链的链接，阻止DNA 合成，其对卵巢的毒性机制类似于烷化剂类[13]。

4. 化疗过程中卵巢功能的保护

随着医学理念的改变，对GTN的治疗不仅限于生存，而是更加重视患者的生活质量及长期预后，特别是生育功能的保护。已有临床研究证实：GnRHa可以通过短暂抑制卵巢功能而降低化疗损伤，保护患者的卵巢及生育功能[17]。目前，关于GnRHa对卵巢保护作用的确切机制尚不明确，可能与以下因素有关：①抑制FSH的分泌，使卵泡保持在静止期而不进入生长发育阶段，降低其对化疗药物的敏感性；②因性激素水平的降低可以减少卵巢血液灌注，从而减少进入卵巢的化疗药物，最终减少化疗药物对卵巢的损伤；③GnRHa可能直接保护卵巢的其他结构，减少卵母细胞、颗粒细胞等的凋亡；④有研究发现，GnRHa可以通过上调1-磷酸鞘氨醇(S-1-P)阻断化疗药物导致的细胞凋亡，从而保护卵巢功能[15]。

5 再次妊娠的时机及预后

葡萄胎患者治疗后，随访期间应采取有效措施避孕1年，国外也有推荐hCG成对数下降者、阴性后6个月可以妊娠，但对hCG下降缓慢者，必须延长避孕时间。妊娠后，应在早孕期间作B超和hCG测定，以明确是否正常妊娠。分娩后也需监测hCG至正常。避孕方法首选避孕套，也可选用口服避孕药，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。

对经过化疗治疗的GTN患者，一般建议化疗停止≥12月才可考虑妊娠。

本文转自“西安交大一附院”，由健康好生活编校，转载仅作分享