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时间：7年前 (2018-02-23)来源：怀孕期阅读量: 135
随着我国"单独二胎"政策的实行，许多瘢痕子宫患者再妊娠问题显著增加，瘢痕妊娠、子宫破裂及胎盘植入等严重并发症发病风险增加，严重危及母儿安全。同时，由于部分再妊娠孕妇年龄偏大，整体身体素质下降，导致子痫前期和妊娠期糖尿病(GDM)等并发症发病风险增加，且随孕妇年龄增加，胎儿染色体异常及畸形的发生率明显增加，给产科医务工作者带来了巨大的挑战。如何应对孕妇再次妊娠带来的问题，降低孕产妇及围产儿并发症的发生率及死亡率，保证母儿安全，值得产科医务工作者进一步思考并采取相应措施。
一、常见问题
1.瘢痕子宫再次妊娠问题：
近些年，我国剖宫产率极高，一项针对2011年全国14个省份39家医院112,138例住院分娩产妇的研究资料显示，全国总剖宫产率已达54.472%，部分地区甚至超过70%，由此导致的瘢痕子宫患者数量较大。瘢痕子宫患者再次妊娠，存在风险的大小主要取决于子宫切口愈合情况、两次妊娠间隔时间及妊娠囊着床位置。若受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，即为剖宫产子宫瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，需向患者及家属充分讲明继续妊娠增加子宫破裂、大出血及子宫切除等风险，建议一经明确诊断，尽快终止妊娠。注意终止瘢痕妊娠的方式很多，但均存在失败及大出血的风险，一定要在积极准备的基础上进行。若部分患者由于各种自身或社会家庭因素坚持选择继续妊娠，则可能发展为凶险性前置胎盘，前置胎盘常合并胎盘植入，使产时大出血、弥散性血管内凝血(DIC)、子宫切除、感染及周围脏器损伤等风险增加，严重危及母儿安全。
多数瘢痕子宫患者由于担心子宫破裂等风险，再次分娩多选择剖宫产终止妊娠，也是目前我国剖宫产率居高不下的原因之一。
2.高龄孕妇的胎儿非整倍体染色体异常风险增加：
鉴于我国的特殊国情，单独二胎政策放开后，部分再次妊娠的孕妇年龄偏大，大部分年龄超过35岁，甚至超过40岁。由于高龄孕妇孕育染色体异常胎儿的几率明显增加，且高龄孕妇由于本身受孕几率低，需借助辅助生育技术受孕，更增加胎儿发育异常的风险;同时，高龄孕妇妊娠并发症发生风险增加，都给产前诊断工作带来极大的挑战。高龄孕妇作为胎儿染色体非整倍体筛查的高危人群，需全面认识产前筛查和产前诊断的重要性，规范产前检查。但至于是否对高龄孕妇直接进行产前诊断，目前存在较大争议。
3.高危人群并发症增加：
孕妇高龄，孕妇因初次妊娠后体重恢复不佳导致超重甚至肥胖，或前次妊娠出现过子痫前期、GDM及胎盘早剥等妊娠并发症，以及有慢性高血压、糖尿病及慢性肾脏疾病等病史，均可导致妊娠期并发症发病率增加，再次妊娠时需针对性加强预防和监测。
二、应对措施
1.孕前评估及规范产前检查：
对于部分妊娠期特有疾病，预防优于治疗。需在孕产妇人群中普及预防为主的理念，特别是有高危因素的孕妇再次妊娠，需孕前咨询，并严格规范孕期检查。
有高危因素的患者孕前需充分评估再次妊娠的风险，对于适合再次妊娠者：①针对性检查血压、血糖、甲状腺功能、妇科疾病等高危因素。②指导孕妇孕期合理饮食、运动，控制体重的增加，预防巨大儿及GDM的发生，并根据BMI推荐孕期体重的合理增长范围。③对瘢痕子宫患者，孕早期首次超声检查需特别注意子宫瘢痕的愈合情况及妊娠囊与子宫瘢痕的位置关系，孕中、晚期超声复诊要注意胎盘位置、有无前置胎盘及胎盘植入等异常情况，及早诊断，预防产时大出血的发生。④筛查胎儿染色体的异常，孕妇可于孕早期(11～13+6周)行超声检查，测量胎儿颈项透明层厚度(NT)，高危者可行绒毛活检或羊水穿刺，或者中孕期行超声检查是否存在胎儿正常解剖结构的变异，如鼻骨缺失及发育不全等，作为超声筛查的"软指标"，此类指标数目越多，胎儿患非整倍染色体异常的风险越大。对高龄、NT增厚及其他多项超声软指标异常孕妇，可先行外周血无创性产前检测(Non–invasive prenatal testing, NIPT)，或者联合中孕期筛查结果后决定是否行产前诊断(羊水或脐血穿刺)，可进一步减少对"低危人群"的有创检查，增加"高危人群"的检出率。⑤对胎儿结构畸形的筛查，推荐妊娠18～24周进行胎儿系统超声筛查，筛查胎儿的严重畸形。
2.加强监测高危孕妇：
建立完整的GDM孕前咨询、饮食指导、孕期监测及多学科合作诊疗体系，完善妊娠期高血压疾病、凶险性前置胎盘及早产等高危妊娠患者的孕前及孕期诊疗、转诊体系，以促进高危经产妇围产结局的改善。电子胎心监护及超声是高危孕妇孕晚期检测的重要手段，脐动脉多普勒波形反映胎盘血供状况，可用于孕期监测高危孕妇的胎儿是否存在宫内缺氧等异常情况。
(1)针对患有糖尿病及GDM病史的孕妇，建立产科、内分泌科、营养科和儿科等多学科合作诊疗平台，指导孕产妇合理饮食及自我血糖检测。孕前及孕期严格控制血糖，可降低巨大儿、难产、死胎及胎儿畸形等的发生率。
(2)具有妊娠期高血压疾病史、慢性高血压病史及慢性肾脏疾病史的高危患者再次妊娠时，注意孕前评估患者的一般情况及有无其他并发症，指导合理休息及饮食，限制体重过快增加。预防性口服小剂量阿司匹林及钙剂，加强血压及尿蛋白的监测。争取早预防、早发现、早治疗，改善围产结局。
(3)瘢痕子宫患者若合并前置胎盘即凶险性前置胎盘时，产前超声检查应明确是否合并胎盘植入，对此类高危孕妇应根据患者及胎儿情况，及时转诊至有条件的医疗机构，确定并实施个体化处理方式，术前充分准备，多学科会诊，大量备血，与患者及家属详细沟通，充分讲明大出血及子宫切除的手术风险，适时行剖宫产术终止妊娠，以保证母儿安全。
3.分娩方式的选择：
非瘢痕子宫的孕妇，无经阴道分娩禁忌证，妊娠>41周无产兆者，在核实孕周及加强监护的基础上，可给予适当方式引产。有产科指征者，行剖宫产分娩。目前许多经产妇因为要行输卵管结扎而选择剖宫产术，导致并发症增加，应充分给患者讲明阴道分娩的优点及剖宫产术的并发症，避免无剖宫产指征的经产妇因一次性输卵管结扎的需求而选择剖宫产术。
瘢痕子宫不是剖宫产的绝对指征。正确宣传相关知识，提高孕妇对阴道分娩的正确认识，充分了解不同分娩方式的利弊，树立经阴道分娩的信心，重视分娩镇痛问题，可一定程度促进孕妇选择经阴道分娩。瘢痕子宫患者若前次剖宫产切口为子宫下段横切口，无大的子宫手术史及穿透子宫内膜的子宫肌瘤剔除史，无经阴道分娩禁忌证，可选择经阴道分娩。剖宫产术后经阴道分娩(vaginal birth after caesarean，VBAC)存在子宫破裂的风险，但发生率较低，分娩一定要在有条件行紧急剖宫产术的医疗机构进行，分娩过程中要严密监测胎心，注意子宫破裂的早期识别，一旦出现子宫破裂，需紧急行剖宫产术。
综上所述，目前单独二胎政策的实行给产科医务工作者带来了巨大的挑战。针对高龄、瘢痕子宫孕妇再次妊娠过程中的高危因素，产科工作者应正确评估风险，做好相应防范措施，跨科室团队合作，提高产科危急重症的救治能力。应进一步降低初次妊娠的剖宫产率，从根源上减少瘢痕子宫再妊娠相关并发症的发生。同时，加强产前诊断工作，提升产科队伍整体的医疗水平。综合各种措施，降低孕产妇及围产儿各种并发症的发生率及死亡率，降低新生儿缺陷的发生，提高新生儿出生质量。
作者：马玉燕 （山东大学齐鲁医院） 来源：《中华全科医师杂志》2015年第3期161-162页
近期会讯：
（1）2015年4月10日-12日在湖南长沙举办“全国不孕症与生殖内分泌疾病规范化诊治与最新指南解读学术巡讲”（结束）
（2）2015年5月8日-10日在四川成都举办“全国不孕症与生殖内分泌疾病规范化诊治与最新指南解读学术巡讲”
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