二胎来临,产科医生和麻醉医生相拥而泣

全面放开二孩政策已经一年半了，医院在经历了「二孩井喷」的恐慌、科室人员短缺、高龄孕产妇风险飙升之后，还有什么？

我国平均剖宫产率曾达 46%，如今，这些剖宫产的妈妈们加入到生育二孩大军中；当年，产妇求到一张床位就心满意足，如今，这些有经验的妈妈们除了重视医院的技术水平，更要比较和挑选医院的舒适化和人性化。

于是，医生们一方面要直面剖宫产率上升后的种种苦果：瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂、产后大出血等风险上升；一方面要在竞争更激烈的妇产市场里，满足产妇更多的需要；一方面要在人手少、强度高的条件下支撑；一方面还要应对国家和医院日益细化的种种指标和要求。

当有过剖宫产史的产妇提出，二孩希望自己生时，产科医生在想些什么？当被问到能不能做无痛分娩时，麻醉科医生又在想些什么？

VBAC：在风险中奉献

虽然现在大多数产科医生已都不再认同 1916 年时提出的「1 次剖宫产，次次剖宫产」的说法，鼓励顺产。但在实际中，不论是医生还是产妇，有时都会有「反正没三孩，剖了多省事」的想法。

在 1980 年时，美国首先提出剖宫产术后阴道试产（Trial of Labor，TOL）的概念，此后又开展了大量关于剖宫产术后引导分娩（Vaginal Birth After Cesarean Section，VBAC）的研究。

这几年在我国，昆明医科大学第一附属医院、北京妇产医院、北京大学第一医院（下称「北大医院」）、浙江大学医学院附属妇产科医院、上海市第一妇婴保健院（下称「上海一妇婴」）、上海市红房子妇产科医院等众多医院，也纷纷开始尝试 VBAC 的产程管理。

「因为二孩政策，VBAC 的需求凸现出来，但排在第一位的，永远应该是保证医疗安全。控制剖宫产率，不能成为实施 VBAC 的诱因。」北大医院产科主任医师时春艳开门见山地表达了自己的观点，既不能强制选择实施 VBAC，也不能强制拒绝一切 VBAC 的需求。

时春艳 2009 年时就写过《剖宫产术后阴道分娩与子宫破裂的发生》，其中提到，美国 2004 年时的 VBAC 率在 13% 左右。这一方面是由于医师对剖宫产良好结局的认同和对官司的惧怕，另一方面，是患者对 VBAC 存在的风险不够了解而选择了剖宫产。

而在当下的我国，数据和现实都与当时的美国比较接近，即 VBAC 率在 10% 左右。

不过，由于 VBAC 存在 1% 子宫破裂的风险，我国对指征控制得更严格，选择更慎重，所以 VBAC 成功率较高，在以上几家医院基本处于 90% 的成功率。

曾做过上海一妇婴院长的产科主任医师段涛，是医院第一个为产妇提供 VBAC 服务的医生，「开展 VBAC 的初衷是患者有需求，」他回忆，「当时其他医生还是很为我感到害怕担心的，后来慢慢成功的例数越来越多，大家逐渐接受，现在对 VBAC 的态度就更自然了。」

同是上海一妇婴的产科副主任医师黄一颖，也以自己的经历，印证了段涛的话，「当年我们产科医生觉得，疤痕子宫再生孩子，就一定是要再剖的，而 VBAC 存在子宫剖裂的可能，这种威胁到母婴生命的严重不良后果，是医生不愿承担的风险。」但随着时间推移，大家的观念也发生变化，「现在，我认为 VBAC 对孕产妇来说，是医生必须要给到的一种选择权利。而以前我只是觉得，这是降低剖宫产率的一个手段。」

这就需要控制风险的制度保障。

在实施 VBAC 的常规流程方面，很多医院都比较重视较早开始患者教育和评估，进入产程时严密监护胎心变化和产妇主诉。上海一妇婴还专门设置了 VBAC 门诊，由高年资医生负责多次评估和随访；进入产房后，还在产妇的床头床尾悬挂醒目的黄色标识，便于让所有医生、护士和助产士去更多监护和及时上报患者情况。

而在紧急流程方面，产房中设立手术室的硬条件，和医疗团队合作的软条件，则是两个关键因素。北大医院和上海一妇婴都发生过子宫破裂，但都没出现严重不良结局，即刻剖宫产从决定手术到胎儿娩出时间（Decision to Delivery Interval，DDI）都在 10 分钟以内。

为此，上海一妇婴还有团队模拟实训演练，定期演习多学科紧急抢救团队的配合。「这种概率很低的事，如果只靠发生时才去磨合，分工配合肯定是不熟练的，」黄一颖说，「如何要求所有相关人员全部到位，如何分工配合，如何在最短的时间里完成高效准确的交流，都需要在模拟训练中不断地熟悉。」

确实，科学在进步，技术在成熟，人文关怀在加强，患者的感受在不断被重视，这都离不开产科医生的奉献。然而，在开展 VBAC 的医院，没有相应收费标准、绩效鼓励不明确、追责风险高，又是产科医生的顾虑与牵绊。

「选择了当产科医生，就像宗教信仰一样，虔诚热爱自己的工作。」时春艳曾表示。可是，问题的最终解决，总不能依赖或要求医生永远的热爱与奉献吧！

无痛分娩：在刷量中坚持

至于无痛分娩，则又是一个患者有需求而医生要累死的事。

一方面，是北京协和医院（国际医疗部除外）、北京大学第三医院等以妇产科见长的医院，囿于高负荷和人力紧张而不开展这个项目；一方面，又有某些医院宣传自己的分娩镇痛率已达 90% 以上。

对麻醉医生而言，分娩镇痛到底意味着什么？

「从正常的思维方式来讲，我国现在大多数麻醉医生是不愿意做这个的。」

段涛直言，「现在分娩镇痛最大的问题，在于没有收费标准，国家发改委对公立医院的定价条目中没有这一项。由于只能参考相关的操作、药品、监测费用来计费，那么对公立医院而言，开展分娩镇痛就非常不合算。」

对医院不合算，对麻醉医生也就不合算。这意味着没有激励机制，也没有绩效奖励。

段涛在任院长时，其实已为麻醉医生争取了一些空间。比如招聘了更多麻醉医生，尽量鼓励他们开展分娩镇痛项目，并在内部绩效分配时有所倾斜：以前给产妇打一个硬膜外麻醉的补贴是一二十元，现在涨到八九十元——钱虽不多，但麻醉医生们更看重这种来自院领导支持的态度。

不过，段涛也表示，「能保证产房里有麻醉医生，但不可能招聘太多，也不可能大力投入太大资源。」

现在，上海一妇婴共 3 个院区，麻醉科共有 27 位在编的麻醉医生和 5 位的麻醉护士。他们要负责 3 个院区的住院手术、日间手术、门诊麻醉及产房分娩镇痛实施。

「不谦虚地说，我们医院的麻醉科医生，可是全国最忙碌的麻醉医生之一。」上海一妇婴麻醉科主任刘志强说，有时值班麻醉医师因为体力耗尽，第二天交班时会连站都站不起来了。

他们也经历过椎管内分娩镇痛率不到 20%、人员严重不足、抢救条件有限的发展过程。而领导和兄弟科室的支持认可，以患者为中心的服务理念，还是让他们坚持下来，实施了产房麻醉医师的专职化，和 7/24 制的工作模式，同时医院从孕妇学校和门诊阶段科普宣传分娩镇痛，让产妇能在分娩前就有充分的知晓和选择。

去年一年，上海一妇婴 2 万左右平产产妇中，70% 以上选择了分娩镇痛。也就是说，2016 年麻醉医生们给逾 1.3 万位产妇提供了 7 天× 24 小时的全产程分娩镇痛服务。

「无奈些讲，这算是以量取胜吧。」刘志强评价，「一个产房内的值班医生夜班平均做三四十个分娩镇痛。」

其实，单就技术而言，北京协和医院早在建国初期就已能做硬膜外麻醉的无痛分娩。而现在，这项技术在国内外也不存在很大差距，关键在于麻醉医生为此付出的辛苦。

「经历剧烈产痛的产妇提出减痛意愿和无痛需求，那么作为掌握这项技术的麻醉医生，就该责无旁贷地给她们提供帮助，」刘志强认为，「每一位产妇都应该是呵护的对象。」

而对于很多人担心的，无痛分娩是不是会拉长产程，耗费麻醉医生更多精力和时间的问题，刘志强也在临床实践中给出了自己的答案。

上海一妇婴麻醉科的分娩镇痛，出于安全、有效、简单和产妇可以自己控制等原因，主要是产妇自行控制的硬膜外镇痛。临床观察发现椎管内分娩镇痛对第一产程其实是有促进作用的，可以缩短时间；第二产程大概会有不及 15 分钟的延长。但综合的总产程并未延长，并且分娩镇痛明确不会增加器械助产和剖宫产率，母婴结局良好，产妇焦虑程度降低，满意度明显提高。

「其实评价某项技术是否成熟有益，就看医生自己是否接受它吧，」刘志强主任透露，「我们科室的女麻醉医师，自己生产时无一例外都选择了椎管内分娩镇痛。」

但是，椎管内分娩镇痛，毕竟相当于一个中型手术的创伤，并不适合所有产妇，也并不是所有产妇都有镇痛需求。因而，刘志强认为，没必要一味追求高分娩镇痛率，「分娩镇痛方法有很多种，还有许多非药物性的方法可以选择，有时医护人员的言行关心，本身也有非常好的情绪解压和缓解疼痛的作用。」