临产的准妈妈看过来~
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时间：7年前 (2018-03-03)来源：怀孕期阅读量: 838
临产的准妈妈看过来~
莱芜市妇幼保健院
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本期主讲嘉宾
莱芜市妇幼保健院
生殖健康科副主任:于燕
瘢痕子宫是指女性在进行剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫破裂修复术、子宫成形术等手术后存在手术瘢痕的子宫或其他原因导致瘢痕形成。其中以剖宫产后瘢痕子宫占绝大多数。根据我国原计划生育政策，大多数妇女只能生育一胎，又因对剖宫产认识不足，盲目选择剖宫产者不在少数，导致既往剖宫产率一直居高不下。现因生育政策改变，本来无生生育想法的有剖宫产史的妇女选择生育第二胎。因而，在政策实施后，前次剖宫产后再生育的高龄女性越来越多，所以瘢痕子宫再次妊娠前的评估及处理非常重要。
世界卫生组织报道2014年全球剖宫产率18.6℅，并以4.4℅的年增长率增长，其中亚洲剖宫产率为19.2℅，近24年剖宫产率增加15.1℅，而我国2007年～2014年剖宫产率为27℅左右，显著高于世界卫生组织建议的10℅～15℅。随着我国二胎政策的放开，越来越多合并瘢痕子宫的高龄女性选择再次妊娠。
1、瘢痕子宫对再次妊娠的影响
瘢痕子宫对再次妊娠的影响包括：生育能力低下、异位妊娠（包括瘢痕子宫切口妊娠）、死产、早产、流产、胎盘形成异常及子宫破裂等。尽管总体的发病率不高，但这些并发症可以导致母儿不良预后，甚至母儿死亡。
2、瘢痕子宫孕前评估流程及相关检查
（1）详细询问病史：生育二胎者的年龄、月经史、孕产史，特别注意是否有剖宫产手术史以及上次手术有无特殊情况，如前次手术的质量（可通过前次手术的医院大致评估）、术后的恢复情况、有无其他妊娠期并发症、有无除剖宫产以外的其他盆腹腔手术史，上次剖宫产距今时间，还应询问子宫切口愈合情况及是否有妇科炎症等。
应详细了解子宫手术病史：包括①手术时间、地点；②手术类型、方式；③前次剖宫产手术指征；④剖宫产手术切口方式；⑤如为子宫肌瘤剔除术需详细了解肌肌瘤大小、部位、是否穿透子宫内膜；⑥术后恢复切口；⑦术后有无妊娠情况。
对于高龄既往已有2次或2次以上剖宫产史、既往前置胎盘、胎盘粘连大出血、既往腹腔手术已提示严重盆腔粘连、手术极其困难或伴严重内科合并症的妇女等，应明确告知其不适宜再次妊娠。
（2）孕前管理
1）明确诊断：通过检查了解子宫瘢痕情况，并进行孕前处理以尽可能把子宫瘢痕妊娠、孕期子宫破裂的风险降到最低。为瘢痕子宫再次妊娠时机，孕期保健及孕期注意事项等提供建议。
2）B超检查：评估瘢痕愈合情况，了解瘢痕是否连续，是否有局部缺损（子宫憩室），缺损的大小，缺损处残存肌层的厚度，缺损处子宫浆膜处是否平整连续。有条件时应用三维超声检查评估子宫瘢痕情况。
3）宫腔镜检查：通过宫腔镜检查详细了解宫腔有无粘连、有无形态及解剖结构的异常，最主要的是评估上次手术所致子宫瘢痕部位恢复情况，了解宫腔瘢痕处有无明显憩室或肌层菲薄。
3、再妊娠时间建议
1）剖宫产手术后瘢痕子宫：因剖宫产术中子宫全层均有损伤，Esposito MA等研究认为，剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加子宫破裂的风险，目前对于前次剖宫产后至少相隔多久再次妊娠，能将孕妇母儿风险降到最低尚没有完全统一的意见。建议剖宫产术后间隔时间最好＞2年。一般认为本次受孕距上次剖宫产时间＜6个月，不宜妊娠；＞18～24个月，则需严密监测下受孕。术后2～3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，瘢痕将随术后再孕时间的延长而退化，瘢痕组织也明显失去原器官结构。
2）子宫肌瘤剔除术后瘢痕子宫：需详细了解子宫肌瘤手术的术式及瘢痕位置。如为子宫肌瘤剔除术，经腹子宫肌瘤剔除与腹腔镜下子宫肌瘤剔除是有不同的。如果为子宫体部或底部肌瘤，是否穿透子宫内膜，肌瘤大小、缝合方式及手术医师的手术经验，这些将直接关系到受孕后远期评估。子宫肌瘤剔除术若术中进入子宫腔者应避孕2年；浆膜下子宫肌瘤剔除术后6个月可以妊娠；人工流产术中子宫穿孔者则应避孕6个月后妊娠。也有研究显示子宫肌瘤剔除并不增加子宫破裂及胎盘植入的风险。
3）子宫憩室：也叫子宫切口憩室，亦为剖宫产后并发症之一，是子宫切口在愈合过程中出现的与宫腔相通的一个凹陷，该凹陷下端瘢痕由于活瓣作用常阻碍经血的引流，导致经血积聚于此。目前认为，可能与以下因素有关：剖宫产子宫切口选择不当、子宫切口缝合技术欠佳、二次或多次剖宫产宫腔感染、子宫切口缝线吸收不良或丝线残留、宫腔压力过高、子宫内膜异位、胎盘残留、子宫切口局部血运欠佳等。剖宫产切口憩室可导致经期延长、阴道淋漓出血、痛经等不适症状，其临床症状与憩室顶部残存肌层的厚度相关，也可导致不孕、子宫憩室内妊娠、前置胎盘、子宫收缩乏力大出血、孕晚期子宫破裂等风险增加，特别是对于高龄瘢痕子宫合并憩室的女性来说，子宫肌纤维随年龄增大体积和数量减少，且产程中体力消耗大，加之孕产次数多，肌纤维损伤严重，如合并子宫切口憩室，将进一步影响子宫收缩，增加大出血风险。子宫憩室内妊娠预后比子宫切口妊娠更凶险。子宫憩室内妊娠预后比子宫切口妊娠更凶险，极易导致子宫破裂及大出血，故一旦确诊应及时终止妊娠。且女性35岁之后卵巢储备功能逐渐下降，子宫切口憩室患者持续的异常阴道流血改变了宫颈的正常黏液性状，不利于精子通过，同时增加了局部炎症反应干扰受精的着床，进一步降低妊娠率，导致不孕。因此，对于此类患者，孕前憩室的评估和治疗显得尤为重要。
4）剖宫产瘢痕缺损：是瘢痕子宫最常见的问题，和子宫切口憩室一样，再次妊娠评估方法包括：阴道B超、MRI、HSG、超声造影、宫腔镜检查。超声检查中可描述子宫下段肌层表现为楔形、三角形或囊性缺损。在影像学检查中需详细评估缺损的深度、宽度、缺损处最薄肌层处的厚度、缺损处最薄肌层处的厚度／下段前壁肌层厚度比值。大缺损是指HSG检查提示缺损深度≥6mm，阴道B超提示最深处肌层≤2.3～2.5mm，缺损处最薄肌层处的厚度／下段前壁肌层厚度比值≥50℅。再次妊娠前修补的方法同子宫切口憩室，修补手术仅能缓解患者症状，如不规则阴道流血、慢性盆腔痛和继发性不孕，手术对子宫破裂的改善不明显。
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