[天天病例](13)雌激素低下病因剖析及备孕指导

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病例来源

2017.7.31

湖南生殖内分泌与产前诊断（三）群

王桂芹大连美林达妇儿医院

患者37岁，备孕二胎，2016年6月因胎停育而行清宫术，同时检查发现了卵巢巧克力囊肿，7月行右侧卵巢巧克力囊肿剥除术。现备孕半年未孕，查AMH0.7ng/ml。平素月经规律4/28天，5、6月监测卵泡两个月，卵泡长到18毫米破掉，但是排卵前雌激素不到100pg/ml，没有LH高峰，排卵后黄体中期孕酮15ng/ml，雌激素还是不到100pg/ml，口服补佳乐及阴道塞芬吗通雌激素水平还是上不来，宫腔镜探查及HSG均未见异常。现口服DHEA（脱氢表雄酮）、阿斯匹林、辅酶Q10、维生素E。

请教老师：雌激素水平低下的原因是卵巢功能衰退的表现吗？雌激素没有高峰，LH没有高峰，卵泡排掉的机理是什么呢？如何提高雌激素水平呢？

王若光教授若光医学中心：

这个病例很好，卵巢功能减退的病例我们研究过很多，临床病例很多见，每天门诊都会遇到这类病人，卵巢功能减退程度不等。从你的检查和判断等来看，分析很明确，我完全同意。这些检查和判断就是这类病人的特征，我们常用：卵巢“不青春”来形容。这个病例AMH太低了，卵巢功能很差，卵泡颗粒细胞转化合成性激素的能力很差。

卵巢功能衰退的特点：卵巢功能衰退是一个渐进的过程，可分为早期，中期，晚期和终末期。早期可有雌激素增高，月经期缩短，黄体功能不全等，逐渐发展，到晚期就会出现雌孕雄激素都下降的表现，导致会出现几个方面的结果：（1）这类病人面容特殊，萎疲状态或有斑。（2）没有激情，脆弱敏感，睡眠差，精力不济易疲，不能熬夜。（3）月经频发、卵泡发育快、周期缩短等。（4）LH不足，小卵泡排卵，或LUFS，LH峰缺乏或形成不足。（5）低雄系列症状，这是核心。增加雄激素才能真正利于改善低雄导致的卵巢血供不足、卵巢纤维化进展、卵泡数量减少及卵巢储备下降等相关问题。（6）黄体不足，导致不孕、流产。（7）内膜由于孕雄雌不足，特别是孕雄不足，导致内膜基质减少，内膜薄或经量少，成纤维细胞增加，内膜容受性下降，导致着床失败率增加，内膜血供减少，超声回声增强而薄。（8）尿频等盆底张力下降，全身肌肉张力下降。（9）心肺功能等循环功能下降，外周血供不足微循环开放不足，畏寒也畏热。（10）代谢水平和胃肠功能下降。造血机制也会下降，多数合并钙铁吸收不良。

这类病人的内分泌特征是孕雄雌都会偏低，但会有雌激素相对有余的症状，如乳腺增生，或肌瘤或卵巢生理性囊肿等（包括LUFS等）。

解决的方法： （1）首先要改善胃肠道，建议益生菌，或双歧杆菌三联活菌胶囊，坚持服用。（2）补充雄激素，或增加雄激素合成，饮食如怀山，枸杞，藏红花等，利于提高雄激素。（3）必要时可以适当用：重组人生长激素、人胎盘片、定坤丹、辅酶Q10等有效。如果有贫血或小细胞贫血时，暂不用VE，可以服用VC。（4）中药有帮助，这也是中药的长处之一。中药主要是补肾滋阴养精，更重要是活血化瘀利于提高雄激素，如红花，山楂之类。（5）多种维生素微量元素也建议补充。未孕时，我们建议善存即可。

谨记：这类病人需要及早怀孕成功，不能拖时间，直接雌孕激素序贯方法，一般我不建议，而是立足提高雄激素才能有帮助。

内膜容受性及基质只有改善卵巢功能才能真正改善。

受孕后第一时间，即同房后12天晨尿测早孕，需要及早维持黄体，保胎。必要时及早补充雌激素。利于母胎循环构建，利于早孕成功。

王桂芹大连美林达妇儿医院

王老师口服DHEA有效吗？麒麟丸可以吗？定坤丹患者一直服用可以吗？还是只能服用6-12天？该患促排有效吗？可以促排吗？

王若光教授若光医学中心

我们体会，定坤丹有效。建议经后服用6~12天。定坤丹我们建议在经后服用6~12天，可以覆盖排卵期或其后5天，不建议晚黄体期使用。活血化瘀药一般建议经期开始，排卵后停用。麒麟丸的组方活血不足，提高雄激素不如定坤丹。这类病人的焦点不是排卵问题，不能促排卵，促排卵会导致卵巢功能进一步下降，储备更低，所以不建议。问题焦点是卵巢衰老，伴随配子产生性激素能力下降。配子DNA受损率也高，抗氧化剂平时服用是必要的，如小麦胚芽油等。这类病人受孕几率会下降，因内分泌，配子，内膜等几个方面条件都会偏差，但通过改善卵巢功能，还是有不少人可自然受孕的。

王桂芹大连美林达妇儿医院

王老师，口服阿斯匹林100毫克可以吗？可以说一下服用阿斯匹林的具体指征吗？

王若光教授若光医学中心：

阿司匹林使用指征：（1）直观指标：血小板计数>260*10^9/L我们一般会用。（2）血小板活化或聚集试验阳性即用。（3）ACA（抗心磷脂抗体）、EMsAB（抗子宫内膜抗体）阳性即用。血液流变学，过去用得多，现在医院许多不开展了，也是拜阿司匹林片使用的有用指征。血小板一般会与HCT（红细胞压积）一起分析，HCT 大于40%时，如果血小板又较高，一定要用拜阿司匹片。

陆颖湖南湘雅三院

这类患者平时饮食中应该多摄入胆固醇高的肉蛋类。

王若光教授若光医学中心：

是的，我们也平时建议这类女性不宜吃素，吃太素女性卵巢功能也易过早下降。我们会建议：低脂肉食，如牛羊肉类。多吃鸡蛋对卵巢功能也有帮助。

王桂芹大连美林达妇儿医院

非常感谢老师百忙之中给予指导！有种黑暗中见到光明的感觉！