贺晶教授专访:二胎政策下如何降低剖宫产率、预防瘢痕子宫形成及前置胎盘的处理

【编者按】随着二胎政策的全面放开，高龄、瘢痕子宫、前置胎盘等高危孕产妇逐渐增多，对于广大妇产科医师提出巨大的挑战。2016年4月15-17日由同济大学附属第一妇婴保健院主办的“第二届难治性产后出血诊治和第一届早产预防学术研讨会”在上海召开。中国妇产科在线采访到浙江大学医学院附属妇产科医学的贺晶教授。贺教授本次授课的主题是《双胎早产预防方法评价》，她讲到：目前早产的预防只是针对单胎孕妇，双胎更容易出现早产，预防方法值得探讨。现有证据不支持宫颈环扎术及孕激素预防双胎早产的治疗，因此子宫托的作用更值得研究。研究证明：子宫拖可延长双胎妊娠孕妇的妊娠孕周，安全性较高，值得临床推广。贺教授同时就国内二胎政策下如何降低剖宫产率，如何处理前置胎盘接受中国妇产科在线的采访。

1、中国妇产科在线：

　　贺教授，您好！既往由于人们对分娩方式的认识不足，导致剖宫产率持续增高，前置胎盘的发生率也随之上升。目前伴随二孩政策的放开、无痛分娩的实行及人们对阴道分娩的重新认识，无形中使孕妇的阴道分娩意愿增强。既往如臀位3.0kg且骨盆正常、边缘性前置胎盘或部分性前置胎盘出血不多、双胎一头一臀等均已“适当放宽手术指征”行剖宫产术。请你谈谈在新的二胎政策下及目前的医疗环境下对于这类病人如何降低剖宫产率，避免瘢痕子宫的形成？

贺晶教授：

　　在新的二胎政策下，做好降低剖宫产率的工作，关键是提高第一胎的阴道分娩率。提高阴道分娩率不仅仅需要医务人员提高助产技术，而且需要孕妇在分娩过程中有决心、有信心。刚刚你提到的情况，在提高阴道分娩率中关键是需要提高助产技术。提高助产技术后，前置胎盘中边缘性前置胎盘或部分性前置胎盘，宫口扩张、抬头下降后，阴道出血不多，可以尝试通过阴道分娩。双胎妊娠，如果第一胎为头位，而且是双羊膜囊双胎，在第一胎头位分娩后，第二胎儿由助手固定为纵产式，可以经过阴道分娩。所以我们首先需要改变胎盘位置低或者双胎妊娠一定需要剖宫产的观念。另外，对于骨盆正常，臀位，胎儿体重估计3.0kg可以经阴道试产，那么同样，孕妇是正常骨盆，胎儿体重偏大，臀位初产不建议阴道试产。

2、中国妇产科在线

　　目前由于年轻女性对避孕等知识不足，多次人工流产等其他因素导致第一次妊娠出现前置胎盘的孕产妇数量增加，但是如果胎儿出现死胎或者胎儿畸形需要给予引产处理，这些孕产妇是高危孕产妇，是医生处理的棘手问题。既往遇到这样的孕妇可考虑行子宫动脉栓塞治疗，此后利凡诺尔针羊膜腔注射引产，但是子宫动脉栓塞可能影响双侧卵巢血供，是否存在其他处理方式，既可以避免剖宫产又可以达到引产的目的？

贺晶教授：

　　前置胎盘放弃胎儿的处理的确是临床上的棘手问题，对于这样的病人，医务人员首先需要制定一个合理的治疗方案。这个治疗方案中首先需要评估胎儿大小及胎盘的确切位置。一般畸形或死胎的胎儿，孕周较小，如果胎盘又非中央性，可以考虑阴道分娩。这种病人不建议立即子宫动脉栓塞术，因为栓塞后会有其他的影响，建议先促宫颈成熟，同时应用米非司酮（比较廉价），再给予利凡诺尔针羊膜腔注射引产；在等待胎儿娩出时，若担心胎盘出血问题可考虑去做栓塞。由于栓塞只是暂时性的阻断子宫血管，其本身还有侧枝循环存在，所以栓塞对卵巢血管的影响较小。但是在临床中对于这种前置胎盘放弃胎儿的处理不统一，一些医师是先去做栓塞，再去利凡诺尔针，有可能在分娩时子宫血管侧枝循环已经形成，所以建议在临床工作中对于这类病人需要做一个很好的安排。

3、中国妇产科在线：

　对于前置胎盘死胎产妇因胎儿血供减少，分娩过程中出血量是否会减少，可以不用栓塞吗？

贺晶教授：

　　死胎患者胎盘血供会相对减少，但在分娩过程中出血量不一定减少，这常常与胎盘和子宫的关系决定，因此在分娩过程中，如果产后出血的可能性较大，注意该医院进行子宫动脉栓塞手术的技术成熟程度及手术操作时间，如果技术娴熟，手术时间不长可以不行栓塞术，一旦出现大出血，再行栓塞术；如果相对栓塞技术不够成熟、需要时间较长，建议行栓塞术，反对在临床上的过度处理。

4、中国妇产科在线：　

　　按照《2013年前置胎盘的临床诊断与处理指南》中提示位于前次剖宫产子宫瘢痕处的前置胎盘即“凶险性前置胎盘”，对于“瘢痕子宫，胎盘位于子宫前壁下缘距离宫颈内口2cm”和“胎盘位于子宫后壁下缘达宫颈内口”可否诊断凶险性前置胎盘？请你谈谈三种情况在处理中有什么异同点及注意事项？

贺晶教授：

　　前置胎盘的诊断确实在改变，以前我们把前置胎盘分为部分性、完全性、低置等。现在按照国外的新指南，把胎盘下缘距离宫颈内口2cm作为分界点，这个特别科学，这个分界点是指最后一次超声检查时的胎盘位置，随着孕周延长，胎盘会移行，位置会相对改变，有时判断部分性前置胎盘和胎盘低置很难判断，以2cm为分界点是合理的，广大的医生和病人容易掌握。

5、中国妇产科在线：　

　　前置胎盘一般是通过超声检查发现，目前临床上经常用MRI检查进一步明确是否存在胎盘植入等。请您谈一下MRI检查及超声检查在评估前置胎盘病人中的意义及如何进一步提高MRI在产科的应用。

贺晶教授：

　　产科工作是需要影像学的支持，临床中应用最频繁的工具是超声检查。MRI的优点是图像清晰、立体，尤其对胎盘植入、胎盘和周围脏器的关系非常清楚，但是，我们不要因此过度使用MRI。我建议如果是前置胎盘，高度怀疑胎盘植入，建议行MRI检查，既不浪费医疗资源，又能达到合理的诊断和处理。

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