只有 10% 的医生知道:二胎早产与一胎第二产程相关

早产是指妊娠满 28 周至不足 37 周（196～258 日）间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿，重为 1000～2499 g。各器官发育尚不够健全，出生孕周越小，体重越轻，其预后越差。国内早产占分娩总数的5%~15%。大约 15% 早产儿于新生儿期死亡。

2012～2013 年，早产的发生率呈边缘性下降，从 2012 年的 11.6% 降至 2013 年的 11.4%。而这轻微的下降可能还是因为对已知具有早产高风险的女性实施有效的干预措施而降低的早产发生率。而自发性早产的发生率并没有下降，并且目前人们对很多女性发生自发性早产的危险因素也并不了解。

宾夕法尼亚州大学医院的 Levine LD 等人曾发现与在第一产程进行剖宫产组或经阴道分娩组相比，在第二产程进行剖宫产组下次妊娠时发生自发性流产的风险增加。因此他们认为，第二产程进行剖宫产是下一次妊娠时发生自发性早产的危险因素。而在此之前，他们并没有认识到第二产程可能与再次妊娠时发生自发性早产有关。

Levine LD 等人认为除了第二产程的分娩方式，第二产程延长也是子宫颈功能不全的危险因素。他们认为在第二产程，胎头压迫开全的宫颈可能会导致宫颈完整性和宫颈张力的改变。因此，第二产程的延长可能会增加子宫颈损伤的风险，使再次妊娠时发生宫颈提前扩张和自发性早产。

因此 Levine LD 等人假设第二产程延长的女性再次妊娠时发生自发性流产的风险高。他们进行了一项大规模的回顾性队列研究，特定评估了第二产程对再次妊娠时发生自发性流产风险的影响，文章发表在 American Journal of Obstetrics and Gynecology 杂志。

研究纳入了 2005～2010 年间在宾夕法尼亚州大学医院连续分娩 2 次及以上的 757 名女性。纳入标准：经历过第二产程的女性。排除标准：标准妊娠时早产或者已知有早产史的女性。所有病人只纳入一次。

该研究设定在此期间内第一次妊娠为标准妊娠，但因为多产妇包括在内，其也许等同于也许不等同于妇女的第一次妊娠。这期间第二次妊娠被认为是再次分娩时间 ≥ 16 周的妊娠。最主要的研究结局是自发性早产，定义为<37 周的自形发动的分娩或是胎膜早破的早产。研究者根据时间分布、样本量和临床实用性，定义第二产程时间 ≥ 3 小时为第二产程延长。

研究发现：1、发现总体的第二产程时间从 0-7.3 小时不等, 再次妊娠时自发性早产的发生率是 8.7%。第二产程时长作为连续变量与自发性早产之间并没有相关性；2、第二产程时间的不同时间段（<1 h,<2 h,≥ 2 h,≥ 3 h,≥ 4 h）自发性流产的发生率如下：<1 h：8.7%，<2 h：8.2%，≥ 2 h：7.1%，≥ 3 h:10.4%,≥ 4 h：8.0%；3、发生自发性早产的风险在第二产程延长组和第二产程正常组没有明显差异。

研究中共有 48 名（6.3%）女性第二产程时间延长。与第二产程正常组相比，第二产程延长组的女性年龄偏大，不是美国黑人，也不是超重或肥胖的女性，大部分是初产妇或胎儿巨大。

研究表明，第二产程的分娩方式可以影响自发性早产发生的风险。经阴道分娩的第二产程正常和延长的两组自发性早产的发生率没有差异。经剖宫产分娩的第二产程正常和延长两组自发性早产的发生率亦没有明显差异。尽管没有统计学意义，但是该研究中第二产程延长的剖宫产组再次妊娠时自发性早产的发生率是第二产程延长的阴道分娩组的 2 倍（14.3%：7.4%）。

单纯的第二产程延长并不增加再次妊娠时发生自发性早产的风险，而第二产程剖宫产增加其发生的风险，表明第二产程剖宫产的分娩方式可能是再次妊娠发生自发性早产的危险因素。这可能是因为剖宫产时宫颈切开、宫颈扩张和剖宫产合并宫颈关闭等常见的无意识的手术过程造成的。这一现象也合理的解释为什么只关注于第二产程时长，发生自发性早产的风险并没有明显差异。

事实上，经阴道分娩的女性也有发生自发性早产的风险，不管第二产程时长是多少，对进入第二产程女性进行剖宫产处理，都可能诱发更高发生自发性早产的风险。研究中伴有和不伴有第二产程延长剖宫产两组女性自发性早产的发生率，也的确没有发现明显的差异。

但是因为该研究的数据都是在１所医院获得的、样本量固定且只有 37 名经历第二产程剖宫产的女性，不具有多样性。研究观察到的一些没有统计学意义的差异可能是因为此类Ⅱ类错误导致的。因此，仍需进一步的研究。

现在我们要降低自发性早产的发生率，除了减少无意识的手术损伤，继续评估自发性早产的潜在危险因素也是非常重要的。如果各种危险因素可以在未来的研究中被证实，将对女性咨询服务提供帮助，也可能打开针对那些刚确定具有危险因素女性的治疗之门。

编辑：高瑞秋