【匈牙利岐黄中医药中心】怀孕又有甲状腺功能减退症,该怎么办?

文：匈牙利岐黄中医药中心

育龄期的女性有些本身患有甲状腺疾病，有些则在怀孕后才发现甲状腺功能异常，尤其是甲状腺功能减退(甲减)。这个时候，我们该怎么做才能既保证准妈妈的健康，又可生育健康的宝宝呢？

今天，我们就来谈一谈这方面的相关知识。

妊娠合并甲减的病机

妊娠合并甲状腺功能减退(甲减)是妊娠期最常见的甲状腺疾病，由于甲减起病较隐匿，临床症状表现无明显统一性，且发展程度不一致，很容易被忽视，已经有多项研究报道妊娠妇女患有甲减，可影响后代的智力，指南推荐 TSH 作为诊断妊娠期甲状腺疾病的首选指标。近年妊娠期亚临床甲减也受到人们的关注，一般我们把血清甲状腺激素(T4、T3、FT4、FT3)正常而促甲状腺激素(TSH)升高的情况称为亚临床甲减。与亚临床甲亢不同，亚临床甲减得不到及时治疗，很容易转化为典型甲减。

多项研究显示，妊娠期亚临床甲减对妊娠及产科并发症影响较大。亚临床甲减与流产、早产及胎盘早剥密切相关；妊娠早期和晚期 TSH 升高者，低出生体重儿和急诊手术产的几率亦升高。血清 TSH 是诊断甲减最敏感的指标，也是干预治疗的最佳特异性指标。妊娠合并甲减对母婴的危害比较大。对于母体而言，贫血、先兆子痫、胎盘早剥、产后大出血等并发症增多，手术产率增高；对胎儿及新生儿而言，可发生早产、低体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征、死胎及后代神经智力发育损伤等。

甲状腺激素受体存在于卵巢的颗粒细胞与间质细胞中，当妊娠患者出现甲状腺功能异常时，可对下丘脑-垂体-卵巢功能产生影响，从而导致妇女月经紊乱，胚胎植入障碍、流产等不良结局。因此，早发现、早治疗孕期甲状腺功能减退可有效改善围生期结局，临床上应重视妊娠合并甲减孕妇的甲状腺功能监测。

临床上如发现妊娠期糖代谢异常，应及时检测甲状腺功能，可有效降低不良妊娠结局的发生率。即使已经给予治疗，甲减组妊娠期高血压疾病的发生率仍显著高于对照组，说明甲状腺功能减退在一定程度上可以部分地影响妊娠。

妊娠合并甲状腺功能减退患者的剖宫产率升高，同时也增加了产后出血的风险。母体甲状腺分泌过多可抑制腺垂体分泌促性腺激素的作用，影响三羧酸循环的氧化磷酸化过程，使能量不能以三磷酸腺苷的形式储存而耗尽，导致胎盘能量不足、胎盘功能低下，使小于胎龄儿的发生率增加。

妊娠期甲状腺功能减退对孕妇的影响是由于甲状腺激素受体存在于卵巢中的颗粒细胞和间质细胞内，当孕妇甲状腺功能异常时，会通过下丘脑垂体——卵巢轴产生影响，妊娠期妇女血容量较非孕期明显增加，发生妊娠期高血压疾病的几率增高，这与甲状腺功能减退可能导致血脂代谢及血管功能异常有关，甲状腺素不足抑制了患者的造血功能，使红细胞生成素减少；患者胃酸缺乏，影响铁和维生素B12 的吸收，使甲状腺功能减退患者常合并缺铁性贫血甚至恶性贫血。

糖代谢异常是妊娠期甲状腺功能减退的危险因素之一。 1 型糖尿病是妊娠期甲状腺功能减退的高危因素，而妊娠期甲状腺功能减退又可导致妊娠期糖尿病的发生。

妊娠合并甲减对母婴的危害

目前，国际上关于甲状腺功能减退对妊娠妇女的影响机制仍无统一说法，越来越多的临床及科研专家在自己的专业领域进行深层次的研究和学习，具体机制有待在未来工作中进一步明确。妊娠时体内各个系统均发生变化，尤其是内分泌系统，相较于非妊娠时对甲状腺素的需求增加，甲状腺处于应激状态，从而使非妊娠期甲状腺功能正常的孕妇的甲状腺处于代偿状态，表现出甲状腺功能减退。

在临床上甲状腺功能减退多以亚临床状态存在，临床症状及体征无特异性，在孕期复杂的内环境下很容易被掩盖，妊娠时内环境的改变处于一个负荷状态，使疾病由亚临床状态发展为临床状态，对妊娠结局影响更大，不通过实验室检查，漏诊率很高。考虑到妊娠合并甲状腺功能减退症对孕妇的严重危害，临床医师应更加重视对孕期妇女进行早期甲状腺功能检查，做到提前防范、早期发现、早期干预。降低孕期并发症或合并症的发生率，确保孕期顺利，鼓励自然分娩，降低剖宫产率，也防止在甲状腺功能减退的基础上引发其他妊娠期并发症，减少医疗行为及医疗人力、物力，促进母婴健康及社会家庭和谐。

甲状腺功能减退是由于下丘脑垂体病变治疗或手术后继发甲减等各种原因导致甲状腺激素合成、分泌减少，使机体代谢降低的一种疾病。同时妊娠期间由于孕妇自身通过尿液排出体外的尿碘增加，同时胎儿的生长发育需要更多的碘，出现了妊娠合并甲状腺功能减退。母体分泌的甲状腺激素是胎儿需要的甲状腺激素的主要来源，母体的甲状腺功能减退直接导致婴儿缺少甲状腺激素使胎儿大脑发育不正常，生长发育不良。胎儿还可能出现呼吸窒息，体弱，心跳过快，或者是高胆红素血症，所以甲状腺激素分泌的是否正常对胎儿有很大的影响。如能及时、适量给孕妇补充甲状腺素，那么将会减少孕妇甲减对胎儿生长、发育、智力等方面的影响。

甲状腺功能降低分泌的三碘甲状腺原氨酸减少，导致三碘甲状腺原氨酸直接作用动脉血管的平滑肌细胞，动脉血管收缩，使血压升高从而发生妊娠高血压。

甲状腺功能减退的孕妇自身免疫力差，如果没有一些随之而来的并发症可以尝试阴式分娩，但如若有并发症则建议剖宫产，剖宫产后仍需继续密切关注甲状腺功能情况。

妊娠合并甲减的治疗

应用左旋甲状腺素片治疗亚临床甲减孕妇，可明显减少妊娠期母儿并发症的发病率，改善母儿结局。只有及时、足量补充外源性左旋甲状腺素(L-T4),纠正母体的甲状腺激素水平的不足，才能保证胎儿第１个脑发育的快速发育期（妊娠４-６个月）的甲状腺激素供应，所以治疗必须在妊娠４个月内启动。

亚临床甲减也可能引起子代神经、心理、智力发育异常，已妊娠或计划妊娠妇女应尽可能早的进行超敏TSH的筛查，妊娠期间应每隔１～２月监测甲状腺功能变化，以便及时调整甲状腺素的剂量。

使用甲状腺素治疗需贯穿整个妊娠过程。L-T4是 A类药，口服很少在胎盘和乳汁出现，所以孕期和哺乳期都很安全。妊娠期用量要高于非妊娠状态，且在妊娠的不同阶段甲状腺素的需求剂量也有所不同，严密监测孕妇、胎儿情况，减少合并症及对胎儿的影响。

产后6周应及时复查TSH水平，以了解替代激素的剂量是否需要调整，一般产后甲状腺激素的需要量会逐渐减少到妊娠前水平。

另外，需要注意的是妊娠期发生甲状腺代谢异常后，应监测胎儿生长发育及心率情况。新生儿出生后应在体格检查时注意甲状腺肿大情况，检查甲状腺激素水平，并进行远期随访。

甲减的中医辨治

甲减在中医学中无专属对应病名，基于甲减临床多表现为形寒怯冷、面色苍白、思维迟钝、性欲减退等元气亏乏、肾阳虚衰之证，归属于中医“虚劳”、“虚损”范畴。虚劳一病在《内经》以虚立论，“精气夺则虚”可视为虚证提纲；《难经·十四难》则以“五损”立论；《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出虚劳病名。

甲减病因多归于先天不足、后天失调，如《订补明医指掌·虚损》日：“小儿之劳，得于母胎”；《素问·痹论》日：“饮食自倍，脾胃乃伤”；《素问·宣明五气》日：“久视伤血，久卧伤肉，久立伤骨，久行伤筋”。《证治汇补·虚损》云：“虚者，血气之空虚也；损者，脏腑之损坏也”，指出了虚损证的病机。

中医药治疗甲减通过辨证论治根据患者不同病情给予相应的治疗方法，具体包括中药内服、穴位贴敷，针灸理疗等。这些方法具有纯绿色、安全、副作用小及无毒副作用的特点，并且可以从根本上改善患者体质，调节体内免疫功能，及时改善症状，部分甲减患者还可免于甲状腺素终身替代治疗，弥补了单纯甲状腺激素替代治疗的不足。尤其是针对妊娠合并甲减中医药治疗确有良效。

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【用法用量】一日2-3次，一次8-10丸，早饭前，晚中饭后，温开水送服。

*本品由欧盟GMP认证的制药企业，在严格的质量监督下生产。

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