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时间：7年前 (2018-02-16)来源：怀孕期阅读量: 275
例 1. 女，48 岁，放置宫内节育器（IUD）10 年，不规则阴道流血 3 个月，妇科检查：宫颈光滑。宫颈细胞学检查无异常。首选处理方法：
A．止血药治疗
B．抗感染治疗
C．取出 IUD + 诊断性刮宫术
D．取出 IUD + 抗感染治疗
E．人工周期治疗
例 2. 女，24 岁。停经 6 周诊断为早孕，行人工流产术，吸宫后探宫腔发现探不到宮底，出血不多，自述心悸轻度腹痛及恶心
1．该患者最可能的诊断是
A．子宫畸形
B．子宫穿孔
C．人工流产综合反应
D．羊水栓塞
E．葡萄胎
2．此时该患者首选的处理方法是
A．吸氧，给予升压药
B．继续手术，清空子宫
C．暂停手术，密切观察病情
D．静脉注射阿托品
E．立即行剖腹探查术
题目解析
例 1： 考察节育环取出术的适应症，题中患者上环后发生长期阴道不规则流血，属于取出宫内节育器的适应症，但结合病史应考虑子宫内膜癌病变可能，最佳处理方式是行取出 IUD 及诊刮，故本题答案选 C。
例 2：考察人工流产术的并发症，在人流手术过程中出现子宫无底感表明发生了子宫穿孔，故第一问答案选 B；发生子宫穿孔后首先应立即停止操作，密切观察患者情况，如果出现休克等危急情况应及时处理，结合病史题中患者出血不多，症状较轻，此时应立即停止操作并密切观察，故第二问答案选 C。
知识点详解
一、不孕症
1、概念与分类
（1）概念
有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者称为不孕症。
（2）分类
未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕称继发性不孕。
2、病因
（1）女性不孕因素（占 40%）
① 排卵障碍
HPO 轴功能紊乱、卵巢病变、肾上腺及甲状腺功能异常。
② 输卵管原因
各种原因造成的输卵管阻塞或通而不畅等。
③ 子宫因素
④ 宫颈因素
（2）男性不孕因素（占 30～40%）
① 精液异常
② 性功能异常
③ 免疫因素
（3）男女双方因素（占 10～20%）
① 性生活不能或不正常
② 免疫因素
同种免疫因素、自身免疫因素。
③ 不明原因的不孕症。
3、检查与诊断
（1）男方检查
既往史、性生活情况、外生殖器体检、精液检查。
（2）女方检查
病史、体检及特殊检查
① 卵巢功能检查
B 超卵泡发育监测、激素检查等。
② 输卵管通畅试验
③ 宫腔镜检查
④ 腹腔镜检查
⑤ 其他
性交后试验、MRI 等。
4、女性不孕治疗
（1）治疗生殖道器质性病变
① 输卵管慢性炎症及阻塞的治疗
一般疗法、输卵管成形术、输卵管内注药。
② 卵巢肿瘤
手术治疗。
③ 子宫病变
明确病因手术治疗。
④ 阴道炎
诊断病原菌进行治疗。
⑤ 内异症
腹腔镜诊断、手术及药物联合治疗。
⑥ 生殖系统结核
抗结核治疗。
（2）诱发排卵
氯米芬、绒促性素、尿促性素、黄体生成激素释放激素、溴隐亭等。
（3）免疫性不孕的治疗。
（4）辅助生殖技术。
二、辅助生殖技术
1、概念
辅助生殖技术是指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一种方法。
2、方法
（1）人工受精技术
将精子通过非性交方式放入女性生殖道内使其受孕的技术。
（2）体外受精与胚胎移植（ IVF - ET ）
从妇女卵巢内取出卵子，在体外与精子受精并培养一阶段，再将发育到一定时期的胚胎移植到宫腔内使其着床发育成胎儿的全过程，也称「试管婴儿」。适用于
① 输卵管性不孕
② 内异症药物和手术治疗无效者
③ 免疫性不孕
④ 重度 PCOS
⑤ 男性因素不孕等
（3）卵细胞浆内单精子注射。
（4）植入前遗传诊断。
三、计划生育
（一）宫内节育器避孕（IUD）
1、种类
（1）惰性宫内节育器：惰性材料做成。
（2）活性宫内节育器：含铜宫内节育器、含药宫内节育器。
2、避孕机制
杀精毒胚、干扰着床。
3、放置与取出
（1）宫内节育器放置术
① 适应证
无禁忌症的育龄妇女要求放置 IUD 的。
② 禁忌证
妊娠或怀疑妊娠；生殖道急性炎症；严重全身疾病；生殖器官肿瘤；宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；生殖器官畸形；有铜过敏史；宫腔 < 5.5 cm或 > 9.0 cm；近三个月有月经失调、引导不规则形流血。
③ 放置时机
月经干净后 3～7 日无性交、人流后、产后42日恶露已净、剖宫产半年后。
④放置方法：略。
⑤注意事项及随访
术后休息 3 日，1 周内忌体力劳动，两周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁；术后第一年 1、3、6、12 月随访，以后每年随访一次，不适随诊。
（2）宫内节育器取出术
① 适应证
生理情况：计划再生育或不需避孕、放置期限已满或更换、绝境过渡期停经1年内、拟改用其他方法避孕。
病理情况：出现并发症及副反应且治疗无效、带器妊娠。
② 禁忌证
生殖道急性炎症时应治愈感染再取器，全身情况差应改善后取器。
4、不良反应
主要是引导不规则流血，也可出现白带增多和下腹坠胀。
5、并发症
① 节育环异位
② 节育环嵌顿或断裂
③ 节育环下移或脱落
④ 带器妊娠
（二）甾体激素药物避孕
1、避孕机制
抑制排卵、改变宫颈粘液性状、改变子宫内膜形态和功能、改变输卵管功能。
2、适应证与禁忌证
（1）适应证
无禁忌症的育龄妇女要求避孕的。
（2）禁忌证
① 严重心血管疾病和血栓性疾病
② 急慢性肝炎或肾炎
③ 恶性肿瘤、癌前病变
④ 内分泌疾病
⑤ 哺乳期
⑥ 年龄 > 35 岁吸烟妇女
⑦ 精神病长期服药
⑧ 有偏头痛反复发作
3、常用类型及用法：略
4、药物不良反应及处理
（1）类早孕反应
停药更换其他措施。
（2）阴道不规则流血
轻者不需处理，流血偏多加用雌激素，更换药物。
（3）闭经
排除妊娠后需停药观察。
（4）体重增加，皮肤问题。
（三）屏障避孕
1、男用避孕套（阴茎套）
2、女用避孕套（阴道套）
（四）其他避孕方法
1、紧急避孕
紧急避孕药、宫内节育器。
2、自然避孕
即安全期法，不安全，不推荐。
3、其他避孕
（五）输卵管绝育术
1、适应证
要求接受绝育手术且无禁忌证，患严重疾病不宜生育的。
2、禁忌证
① 24 小时内两次体温超过 37.5 摄氏度。
② 全身情况不佳。
③ 患有严重神经官能症。
④ 各种疾病急性期。
⑤ 腹部感染灶、急慢性盆腔炎。
3、并发症
① 出血或血肿
② 感染
③ 损伤
④ 输卵管再通。
（六）人工流产
1、手术流产
（1）概念
妊娠 14 周内因意外怀孕、优生或疾病等原因采用手术方法终止妊娠，包括负压吸引术和钳刮术。
（2）适应证
妊娠 10 周内（负压吸引术），10～14 周（钳刮术）要求终止妊娠而无禁忌证或患有某种疾病不宜继续妊娠。
（3）禁忌证
生殖道炎症、各种疾病急性期、全身情况不佳不能耐受手术、术前 2 次体温 37.5 摄氏度。
（4）并发症及其处理
① 出血
扩张宫颈后宫颈注射缩宫素。
② 子宫穿孔
严重并发症，发现后停止手术，破口小保守治疗，破口大剖腹探查。
③ 人工流产综合反应
停止手术、給氧，严重者阿托品静滴。
④ 漏吸或空吸
再次吸刮，并将吸刮组织送病理检查。
⑤ 吸宫不全
吸刮组织送病理检查，术后预防感染，再次行刮宫术。
⑥ 感染
给予抗生素治疗。
⑦ 羊水栓塞。
⑧ 远期并发症
宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕。
2、药物流产
用药物而非手术终止早孕的避孕失败的补救措施，一般妊娠 49 天内可选择药物流产。
（七）计划生育方法的知情选择
1、新婚期
复方短效避孕套、阴茎套。
2、哺乳期：阴茎套。
3、生育后期：各种方法。
4、绝境过渡期
阴茎套，也可使用 IUD 直至取出，不宜使用含避孕药的避孕方法，安全期避孕也不可行。
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