二胎时代高龄女性如何备孕?

作者：复旦大学附属妇产科医院张庆英梁嬛

全面二胎政策落地，许多育龄女性，特别是80、90后，以及部分70后，都加入了备战二胎的队伍，这在一定程度上“催生”了许多高龄孕产妇。与普通孕产妇相比，高龄孕产妇存在生理和心理的特殊性，而第二次怀孕和生育也面临不同的挑战。

1生育能力评估

一些高龄女性在考虑生育“二孩”时会担心年龄对生育能力的影响。从准备妊娠的角度而言，已经育有一个健康后代的夫妇不必过度担心生育能力不足。

如果把妊娠的过程比喻为养育一盆花朵，那么则需要以下4个必备条件，即可以发芽的种子、良好的环境、足够的养料和肥沃的土壤。妊娠首先需要夫妻具有良好的生殖细胞，夫妇双方的染色体决定了“种子”的质量；女性的生殖系统结构即“种子”发芽的环境；激素分泌水平则是发育过程的“养料”；足够的内膜厚度便成为了“种子”着床发芽的“肥沃土壤”。

针对40岁以上的高龄女性，建议其考虑妊娠前，在月经干净后行子宫输卵管造影检查，以确定双侧输卵管是否阻塞，判断“环境”情况；在备孕阶段可在家中自行观察月经周期、月经量或通过测定基础体温等方法检测自身排卵情况，也可以到医院进行排卵检测。若发现月经周期不规律、量少、无排卵等情况，须到医院进一步检查或治疗。通过检测促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、抗苗勒氏管激素（AMH），或观察B超下窦前卵泡发育情况等，对卵巢功能进行评估，了解“肥料”情况；在确定月经周期正常的情况下，行B超检查子宫内膜厚度，即“土壤”情况。

2第一胎生育对“二孩”妊娠的影响

生育“二孩”与第一胎须间隔多久主要由既往的生育史决定，第二胎分娩的时间要根据第一次分娩的情况合理安排。

如果前一次是剖宫产，最好选择2年后，在子宫疤痕修复较好的情况下再考虑妊娠，这里的2年通常是指子宫下端横切口的剖宫产史，若为纵切口则可能较难愈合，子宫疤痕修复时间需要更长。子宫壁切口可能愈合得不会很好，加之瘢痕使切口缺少弹性，在妊娠晚期或分娩时易发生瘢痕撕裂，导致子宫破裂。疤痕组织弹性恢复较好常须2~3年，所以，自前一次剖宫产后，再次妊娠至少应在2年以后。

第一胎是阴道分娩的产妇就不必担心上述问题了。如果前一次是顺产，一般来说，哺乳期结束后，此时就可以受孕。但是，从医学的角度来说，无论是子宫修复，还是妊娠女性本身的心理接受程度、家庭计划，即使是顺产的女性也最好是在1年以后再考虑受孕。同时，只要再次妊娠，应严格控制胎儿体重，无产科并发症或分娩禁忌证者，完全可以再次自然分娩，且总产程会比前一次分娩的时候缩短很多。

如果在妊娠前发生流产，至少须等3个月以后，待子宫内膜修复较好时，且发生2~3次正常的月经后，才能考虑再次妊娠。

如果曾经孕育过智力残疾的畸形胎儿，再次妊娠则会有一定的畸形胎儿再发风险。例如，21-三体综合征，又称唐氏综合征或先天愚型，该病多发生于高龄孕产妇，且再次妊娠后仍有1%~2%的再发风险，高龄孕产妇孕育的胎儿再发风险更高。因此，再次妊娠的夫妇应进行染色体筛查。若怀疑新生儿溶血病，应对夫妇进行血型分析；必要时女方应行甲状腺功能、糖耐量试验等，以排除内分泌疾患。

3正确认识辅助生殖技术

辅助生殖技术（ART）指针对不孕不育的夫妇通过医疗辅助手段使妊娠发生的技术，包括人工授精（AI）和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术两大类。使用IVF-ET方法生育的婴儿俗称为“试管婴儿”。

人工授精（AI）是以非性交的方式将精子输入女性生殖道内，使精子与卵子自然结合，实现受孕的方法。根据精液来源不同，AI又可以分为夫精人工授精（AIH）和供精人工授精（AID）。两者适应证不同，AIH治疗主要适用于女性因宫颈黏液分泌异常、生殖道畸形及心理因素导致不能性交等不孕症；或男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等及免疫性不育等。AID治疗适用于：① 男方无精症，严重的少精症、弱精症和畸精症；② 输精管绝育术后期望生育而复通术失败者及射精障碍者等；③ 男方和（或）家族有不宜生育的严重遗传性疾病；④ 母儿血型不合，不能得到存活的新生儿；⑤ 原因不明的不育。实施AID治疗时，供精者须选择身体健康，智力发育好，无遗传病家族史的青壮年，供精精子一般从人类精子库获取。

体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是将从母体取出的卵子置于培养皿内，加入经优选诱导获能处理的精子，使精、卵在体外受精，并发育成前期胚胎后移植回母体子宫内，经妊娠后分娩婴儿，俗称为“试管婴儿”技术。IVF-ET的适应证为女方因输卵管因素造成精子与卵子结合困难；排卵障碍；子宫内膜异位症；女性免疫性不孕；男方少精、弱精症；不明原因不孕不育等。IVF-ET及其衍生技术目前还包括体外受精-胚胎移植、配子/合子输卵管内移植或宫腔内移植、卵胞浆内单精子注射（ICSI）、植入前遗传学诊断（PGD）、卵子赠送、胚胎赠送等。

卵胞浆内单精子注射（ICSI）是在体外受精微滴法、透明带部分切除法及透明带下授精等方法（主要针对男性精子数量不足，功能异常导致受精障碍采取的治疗方法）的基础上发展起来的。该技术又称第二代“试管婴儿”，主要适用于男方严重的少、弱、畸精症；梗阻性无精症；生精功能障碍；男性免疫性不育；体外受精-胚胎移植（IVF-ET）受精失败；精子无顶体或顶体功能异常。

植入前遗传学诊断（PGD）也称第三代“试管婴儿”，是指在IVF-ET的胚胎移植前，取胚胎的遗传物质进行分析，以诊断其是否存在异常，经筛选健康胚胎后再进行移植，用以防止遗传性疾病的发生。值得注意的是，该方法并不会影响胚胎的发育，其主要可以用于X连锁遗传病、单基因相关遗传病、染色体病及可能生育以上患儿的高风险人群等筛查。

辅助生殖技术是人类科技文明的一大进步，但也像一把“双刃剑”，在造福千万家庭的同时，也带来多胞胎增多等一系列问题。辅助生殖技术含量高，涉及社会、伦理、道德、法律等问题，因此严格规范非常必要。