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时间：7年前 (2018-02-28)来源：怀孕期阅读量: 925
编者按：随着二胎政策的放开，产科医生随之面临的问题和挑战也接踵而来，中国妇产科在线有幸采访到了山东省医学会围产医学分会主任委员、山东大学齐鲁医院马玉燕教授，马教授就前置胎盘的引产临床治疗注意事项、二胎政策给产科带来的问题，以及二胎孕产妇围产期保健、高龄孕产妇应注意的事项分别做了讲解。
山东大学齐鲁医院 马玉燕教授
马教授您好，非常感谢您接受中国妇产科在线的采访。您在5月17日泰安召开的中国医学会杂志社指南与进展巡讲（产科）大会上讲演的主题是“前置胎盘的引产”，能不能请您简要谈一下前置胎盘情况下引产与普通引产相比有哪些不同，临床治疗上应该重点注意哪些方面呢？
通常情况下因胎儿畸形、死胎或其他社会因素等需要终止妊娠时，普通引产方法多为采用羊膜腔用药或药物引产经阴道娩出胎儿，但前置胎盘情况下，因胎盘全部覆盖或部分覆盖宫颈内口，故传统的引产方式为剖宫取胎，对患者的损伤较大，使患者面临大出血和子宫切除的风险及术后至少避孕2年的问题，选择既安全有效，又对再次妊娠有利的终止妊娠方式对患者及其家庭意义重大，因此探讨前置胎盘患者安全的引产方法非常必要。
随着医疗水平的提高，我们发现前置胎盘患者综合评估后也可采用经阴分娩的方式引产。但与普通引产相比，前置胎盘情况下引产导致产时及产后出血、感染等的风险增加，因此引产前要做好充分准备，如输血及抢救的准备，并向患者及家属充分讲明其风险，签署知情同意。
引产的方法强调针对不同的患者进行个体化治疗。对畸形胎儿可通过心内注射KCl致死胎或子宫动脉栓塞等方法减少胎盘血流，根据超声监测胎盘血流情况，决定引产的时机，无感染、流血、凝血异常。切记过早干预，在胎盘血流减少后，充分准备的情况下给予引产；瘢痕子宫情况下要特别注意有无合并胎盘植入，同时注意预防产后出血等并发症的发生。
您之前在中华全科医师杂志上发表了一篇论文《“单独二胎”政策带给产科的问题和挑战》，能不能请您简要谈一下二胎政策给产科带来的最突出的问题有哪些呢？
由于我国特殊的国情及国策，随“单独二胎”政策的放开，许多高龄妇女及瘢痕子宫患者面临再次妊娠问题，这些孕妇再次妊娠的并发症和合并症明显增加。首先，发生率上升明显且后果更为严重的当属瘢痕子宫再次妊娠问题时，导致瘢痕妊娠、子宫破裂及前置胎盘并胎盘植入（凶险性前置胎盘）等严重并发症的风险增加，使产时、产后出血及子宫切除等并发症显著升高，严重威胁母儿健康，临床工作者应予以应高度重视；其次，再妊娠孕妇年龄偏大，导致胎儿染色体的结构及数目异常风险增加，胎儿畸形率、流产率、早产率等增加，孕妇并发妊娠期高血压疾病、GDM、产后出血等的风险增加；前次妊娠期合并症及并发症于再次妊娠时复发率增加或依然存在，再次妊娠的重视度相对较低等问题都增加了二胎的风险。所有这些高风险都给产科临床医务工作者带来了巨大的挑战。
我们临床工作者又应该如何应对这些问题呢？
针对妊娠期疾病，不仅要强调疾病的治疗，更要注意疾病的预防。对于再妊娠孕妇孕前咨询或孕早期首次检查者，除外一般的产前检查，如血糖、血压、肝肾功能，同时应加强妊娠病史的询问及高危因素的筛查，如是否合并瘢痕子宫、妊娠期高血压疾病史、妊娠期糖尿病史、早产及流产病史、胎儿畸形病史，甲状腺手术史及功能异常等，充分了解患者的情况，并据此对患者再次妊娠进行指导。
孕前将并发症控制或治疗，指导体重及饮食的调整，孕前3个月补充叶酸等；有慢性疾病者控制正常或稳定后再怀孕，慢性高血压患者孕前最好将血压控制在120/80mmHg以下,血压控制稳定后再妊娠；糖尿病患者孕前将糖化血红蛋白调整到6.0左右，并稳定6周后再妊娠；有系统性红斑狼疮（SLE）患者最好控制病情稳定半年后再妊娠。
早孕期高血压及有子痫前期史患者注意小剂量阿司匹林的使用；瘢痕子宫患者注意妊娠囊与瘢痕关系；孕中晚期注意流产、早产的防止及妊娠期合并症、并发症的监护及防治等。同时，严格把握剖宫产指征，降低初次剖宫产率，从源头上降低瘢痕妊娠的发生率。
二胎的孕产妇及家属应该注意哪些方面呢？在围产期保健方面与首次妊娠有什么不同吗？
一般来说，经产妇由于孕育过一个胎儿，对整个妊娠的过程较为了解，没有初产妇的恐惧心理，但了解的同时也导致孕产妇及家属对本次妊娠不够重视，故二胎合并妊娠期疾病的发生较高。
应加强引导孕产妇及家属正确认识二胎风险。二胎一般较第一胎儿体重增加，且随着孕产妇年龄增加，容易合并血糖、血脂等代谢异常，应特别注意孕前饮食调整，将体重控制在合适的范围，孕期控制体重的增长，孕中晚期降体重控制在不超过0.5kg/d。
除此之外，有合并症及特殊病史的孕妇需特殊对待。首次顺产的孕产妇本次无禁忌症选择经阴 分娩，妊娠＞41周无产兆者，在核实孕周、加强监护的基础上，可给予适当方式引产，宫颈不成熟者促宫颈成熟。有产科指证者剖宫产分娩。
目前许多经产妇因为要行输卵管结扎而选择剖宫产，导致并发症增加，因此应充分给患者讲明阴道分娩的优点及剖宫产的并发症，避免无剖宫产指征的经产妇因一次性输卵管结扎的需求选择剖宫产手术。首次剖宫产孕产妇根据患者情况可选择经阴道分娩或剖宫产。因此，应重视经产妇孕前咨询、孕期产检及并发症预防等相关问题，以降低孕产妇与围产儿的发病率及死亡率。
随着放开二胎后，高龄孕产妇的数量将大量增加。那么高龄孕产妇应该特别注意一些什么呢?
针对上面所提到的高龄孕妇妊娠风险，高龄孕产妇一定要注意孕前咨询、充分准备、定期产检。
主要针对的方面包括体重的调整、孕前3个月饮食中添加叶酸、合并症患者将病情控制后准备妊娠。早孕期，有高血压及有子痫前期病史孕妇自妊娠12周起，口服小剂量阿司匹林50-100 mg/d，对妊娠期高血压疾病的发生有预防作用；此外，于妊娠11-13+6周，头臀长介于45-84mm期间，可行超声测量胎儿颈后透明层厚度（NT）,高龄孕妇且NT增厚可行绒毛活检或行外周血无创DNA检测，或者联合中孕期筛查结果后决定是否行产前诊断；中孕期超声进行胎儿结构异常的筛查，宫颈机能不全患者注意预防性宫颈环扎。高龄孕妇GDM的发病率明显增加，尤其第一胎时有GDM史或分娩巨大儿者，首次产检时要排除糖尿病，妊娠24-28周应进行妊娠期糖尿病的筛查，尽早诊断GDM，进行相应干预；孕晚期加强相关并发症的检测及防治。
临床医务工作者应与妊娠患者良好沟通、共同努力，才能获得更好的妊娠结局。
声明：本文为中国妇产科在线独家专访，转载请注明来源。
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