剖宫产术后再次怀孕:从来就不是一件简单的事

近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加，特别是「二胎政策」放开以后。剖宫产术后再次妊娠时存在子宫瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂的风险。作为产科的医务人员，工作压力大，工作量明显增加。而作为病人或许并不明白剖宫产术后再次妊娠需要承担多大的风险。

子宫瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregangcy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产瘢痕处的 1 种异位妊娠，这个定义仅限于孕早期（≤ 12 周）；孕 12 周以后的中孕期 CSP 则诊断为「宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入」。

由于 CSP 可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。

早孕期的 CSP 诊治原则为：早诊断、早终止、早清除。一旦诊断为 CSP 应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交代继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。

治疗方法有：药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术是用于辅助治疗 CSP 的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效的处理 CSP。

前置胎盘

正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠 28 周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘即「凶险型前置胎盘」常伴发胎盘植人、产后严重出血，子宫切除率明显增高。

前置胎盘合并胎盘植入的发生率为 1%～5%，并随着剖宫产次数的增多而明显增多。诊断主要根据临床表现及术中所见，对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时作出判断。

手术方式的选择：建议择期剖宫产终止妊娠。后壁胎盘或前侧壁胎盘植入者，可行子宫下段剖宫产术，前壁胎盘植入者，行子宫体部剖宫产术。胎儿娩出后，依据出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情决定处理方式，主要包括子宫切除术及保守治疗。

1. 子宫切除术：（1）适应证：胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血（数分钟内出血大于 2000 mL）及保守治疗失败者。有文献报道称，立即切除子宫的患者死亡率为 5.8%～6.6%，试图保留子宫的患者死亡率为 12.5%～28.3%。无生育要求可作为子宫切除术的参考指征。（2）子宫切除术类型：推荐子宫全切术。胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。

2. 保守治疗：对生命体征平稳、出血量不多、植入范围小者行保守治疗。包括保守性手术、药物治疗、栓塞治疗。（1）保守性手术：局部缝扎止血，可采用局部「8」字、间断环状或 B-Lynch 法缝合、压迫止血。为减少因强行剥离胎盘而产生的出血，剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后可配合甲氨喋呤等药物治疗或栓塞治疗。（2）药物治疗：治疗胎盘植入的药物有甲氨喋呤、米非司酮等。给药途径和用药剂量根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。（3）栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管对胎盘植入的患者作用不明确，需要进一步研究。

胎盘植入

胎盘植入是指胎盘绒毛膜不同程度的侵入子宫肌层。近年来，其发生率已高达 1/533，较之前升高 20 倍。已经成为产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。

胎盘植入多发生于子宫前壁下段，常于子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关，前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入的最常见的高危因素，其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关。剖宫次数越多，胎盘植入发生概率越高。

胎盘植入患者常进行计划分娩，多以剖宫产终止妊娠，阴道分娩主要见于产前未诊断而分娩后才确认胎盘植入者。

防止产后出血的措施：

1. 血管阻断术：其目的是防治胎盘植入患者严重的产后出血，主要采用髂内动脉结扎术、子宫动脉结扎术、经皮双侧髂内动脉栓塞术、经皮双侧子宫动脉栓塞术和腹主动脉下段阻断术。选用何种方法应综合考虑患者的具体情况、个方法的治疗效果、并发症、对胎儿的影响以及医院实际水平进行个体化治疗。

2. 子宫压迫缝合：已经广泛用于产后出血的治疗。胎盘植入面积比较局限，或胎盘植入局部病灶切除术，或/和胎盘剥离面出血时行局部缝扎有较好疗效。

3. 宫腔填塞：宫腔填塞包括纱布填塞及球囊填塞。适用于胎盘植入面积较小、胎盘剥离面出血者。宫腔纱布填塞是一直传统方法，其缺点是不易填紧，且因纱布吸血而易发生隐匿性出血。子宫球囊填塞是对宫腔纱布填塞的改良和发展，使用简便，近年来使用较为广泛，但价格较高。纱布与球囊取出时间为放置 24～48 小时候，无活动性出血，情况稳定。无论采用何种填塞方法，应预防性应用抗生素。

分娩后子宫和胎盘的处理

胎盘原位保留：1. 方法及指征：胎盘原位保留的目的是保留子宫，减少产后出血量和手术并发症。近年来，胎盘原位保留主要有两种方式：（1）部分胎盘和/或部分子宫壁切除，然后行子宫缝合和/或子宫重建；在子宫血流暂时阻断情况下，谨慎行胎盘剥离，剥离面出血部位缝合，必要时行子宫下段环形缝扎术。（2）胎盘原位保留，部分胎盘植入或完全性胎盘植入均可以行胎盘原位保留。2012 年美国 ACOG 专家共识不推荐胎盘植入患者胎盘原位保留。

2. 监测及治疗：（1）感染监测与抗生素使用：胎盘植入保守治疗过程中感染发生率为 18%～28%，术前 0.5～2.0 h 内或麻醉开始时给予抗生素，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3 h，或失血量大于 1500 mL。可术中再次给抗生素预防感染。但污染手术可依据患者感染情况延长抗生素使用时间，一般宜用至体温正常、症状消退后 72～96 h。（2）化疗药物：甲氨蝶呤为胎盘植入患者保守治疗的辅助用药，但治疗效果有争论。近期文章不支持甲氨喋呤用于胎盘植入患者的保守治疗。

子宫切除指征：子宫切除已成为治疗胎盘植入患者合并产后出血的主要措施。当患者出现下列情况时，应行子宫切除：1. 产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差；2. 保守治疗过程中出现严重出血及感染；3. 子宫破裂修补困难；4. 其他因素需行切除子宫。但由于子宫切除将使患者永久丧失生育能力，所以子宫切除应根据病情及患者意愿个体化考虑。

子宫破裂

子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命体的严重并发症。子宫破裂的发生率随着剖宫产率增加有上升趋势。

常见病因有：1. 疤痕子宫，是近年来导致子宫破裂的常见原因。如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后。在妊娠晚期或分娩期由于宫腔内压力增高可能瘢痕破裂。前次手术后伴感染、切口愈合不良、剖宫产后间隔时间过短再次妊娠者，临床后发生子宫破裂的危险性更大。2. 梗阻性难产；3. 子宫收缩药物使用不当；4. 产科手术损伤；5. 其他：子宫发育异常或多次宫腔操作，局部基层菲薄也可导致子宫破裂。

子宫破裂多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期。按其破裂程度，分为完全性破裂和不完全性破裂。子宫破裂通常是渐进的，多数由先兆子宫破裂进展为子宫破裂。典型子宫破裂根据病史、症状、体征，容易诊断。子宫切口瘢痕破裂，症状体征不明显。应结合前次剖宫产史、子宫下段压痛、胎心异常，胎先露部上升，宫颈口缩小等均可确诊。B 型超声检查能协助确定破口部位及胎儿与子宫的关系。

在古代，「女人生孩子就像在鬼门关走了一遭」，即使到了现在，医学在发展，科技在进步，女人生孩子依然承担着很多风险，而剖宫产后再次妊娠，承担的风险明显更多一些，只是这些风险，妇产科医生一直在和你一起承担。

编辑｜高瑞秋

参考文献